Приложение N 11 к Порядку организации деятельности
по автотранспортному обеспечению в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы

___________________________________________________________________________
       (подразделение, за которым закреплено транспортное средство)
                                АКТ N ____
                                                      "__" ______ 20__ года
                  о технической неисправности спидометра
    "__" ______ 20__ года в ____ час. ____ мин. автомашина _______________,
государственный регистрационный знак ___________________, вернулась с линии
с неисправным спидометром с _______________________________________________
                                      (целыми, поврежденными)
пломбами, _________________________________________________________________
с оттисками ________________, с показанием счетчика ____________________км.
Спидометровое оборудование вышло из строя по причине:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Спидометровое    оборудование     отремонтировано    и    опломбировано
"__" ______ 20__ года пломбами с оттисками _______________________________.
Показания счетчика ____________ км.
Ответственный
за эксплуатацию служебного
транспорта                 ___________________   _____________   __________
                           (должность, звание)     (подпись)      (Ф.И.О.)
Водитель                                         _____________   __________
                                                   (подпись)      (Ф.И.О.)
Источник: Распоряжение ФСИН России от 05.12.2014 N 234-р