Приложение N 16 к Порядку передачи
открепительных удостоверений избирательным комиссиям, комиссиям референдума и учета открепительных удостоверений, утвержденному Постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 8 декабря 2010 года N 230/1508-5

                                  АКТ <1>
           о числе неиспользованных открепительных удостоверений
           для голосования на выборах __________________________
           _____________________________________________________
                          (наименование выборов)
                             ________________
                              (дата выборов)
_______________________________________      ______________________________
 (наименование избирательной комиссии)               (часы, минуты)
                                                    "__" ________ 201_ года
    Мы, нижеподписавшиеся члены ___________________________________________
                                   (наименование избирательной комиссии)
___________________________________________________________________________
                            (фамилии, инициалы)
установили   наличие   неиспользованных   открепительных   удостоверений  в
количестве ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                           (цифрами и прописью)
с N _________________________ по N ________________.
Члены
_______________________________________ ___________ _______________________
 (наименование избирательной комиссии)   (подпись)    (фамилия, инициалы)
                                        ___________ _______________________
                                         (подпись)    (фамилия, инициалы)
                МП
                                        ___________ _______________________
                                         (подпись)    (фамилия, инициалы)

--------------------------------
<1> Настоящий акт имеют право подписать лица, присутствующие (на основании ст. 30 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации") при подсчете открепительных удостоверений.
Источник: Постановление ЦИК России от 08.12.2010 N 230/1508-5 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)