Приложение 14 к Положению Банка России
от 24 апреля 2008 года N 318-П "О порядке ведения кассовых операций и правилах хранения, перевозки и инкассации банкнот и монеты Банка России в кредитных организациях на территории Российской Федерации"


Код формы документа по ОКУД

0402145

                                    АКТ
       о выявлении излишка, недостачи, сомнительного денежного знака
__________________________                                  N _____________
          (дата)
Настоящий акт составлен в _________________________________________________
                             (наименование подразделения Банка России или
                                         кредитной организации)
в том, что ____________ при вскрытии упаковки _____________________________
              (дата)
___________________________________________________________________________
   (наименование предприятия-изготовителя банкнот и монеты Банка России,
           подразделения Банка России или кредитной организации)
и  пересчете  в  кассе,  в предкладовой, в помещении для пересчета наличных
---------------------------------------------------------------------------
денег клиентом
---------------------------------------------------------------------------
                           (ненужное зачеркнуть)
банкнот кассовым работником
------- ------------------- _______________________________________________
монеты        клиентом                     (фамилия, инициалы)
в присутствии __________________________________________    был обнаружен
              (фамилия, инициалы работника подразделения  (была обнаружена)
               Банка России или кредитной организации,
                                клиента)
в пачке,
кассете
-------- номиналом _____ <1> на сумму _____________________________________
в мешке                               (сумма, указанная на верхней накладке
                                      пачки, ярлыке кассеты, мешка, в руб.,
                                                       коп.)
сформированной                                           целой
-------------- _____________________________________ с ---------- упаковкой
сформированном       (дата формирования пачки,         нарушенной
                          кассеты, мешка)
      целой    пломбой N                           целыми
с ------------ --------------------------- с ------------------ бандеролями
   нарушенной  упаковкой N                      нарушенными
___________________________________________________________________________
          (фамилия, инициалы кассового работника, табельный номер
 контролера-упаковщика или номер бригады (для банкнот), номер автомата или
  шифр контролера-счетчика, шифр контролера-упаковщика, номер упаковочной
      линии (для монеты), в упаковке которых установлен (установлена)
излишек, недостача                  банкнот (банкнота) (серии и номера <3>)
------------------ ________________ ---------------------------------------
 сомнительная <2>    (количество                  монеты (монета)
                      цифрами и
                      прописью)
номиналом ______________ на сумму _________________________________________
                                   (сумма цифрами и прописью в руб., коп.)
┌                                                                     ┐
│  излишек,                                                           │ <4>
│ недостача                        банкнот (банкнота) (серии и номера)│
│------------ ___________________  -----------------------------------│
│сомнительная (количество цифрами            монеты (монета)          │
│                 и прописью)                                         │
│номиналом ____________ на сумму _____________________________________│
│                                     (сумма цифрами и прописью       │
│                                             в руб., коп.)           │
└                                                                     ┘
Подпись лица, производившего пересчет
______________________________   ________________   _______________________
   (наименование должности)      (личная подпись)     (фамилия, инициалы)
Подписи лиц, присутствовавших при пересчете
______________________________   ________________   _______________________
   (наименование должности)      (личная подпись)     (фамилия, инициалы)
______________________________   ________________   _______________________
   (наименование должности)      (личная подпись)     (фамилия, инициалы)
К акту прилагаются:
верхняя и нижняя накладки от пачки банкнот;
бандероли  от всех корешков (полной  величины)  пачки  банкнот,  поперечная
бандероль от пачки банкнот;
обвязка  с  пломбой  (полиэтиленовая   упаковка   с   оттиском  (оттисками)
клише)  от  пачки  банкнот  или  ярлык  от кассеты с корешками банкнот, или
обвязка  с  пломбой  и  ярлык  от мешка с монетой (кольцо-пломба), пакет, в
которой был обнаружен (котором была обнаружена)
излишек, недостача  банкнот (банкнота)
------------------ -------------------
 сомнительная <2>    монеты (монета)

--------------------------------
<1> При пересчете сборной пачки банкнот указывается слово "сборная".
<2> В случае выявления в кредитной организации неплатежеспособного не имеющего признаков подделки денежного знака Банка России, имеющего признаки подделки денежного знака Банка России слова "сомнительных", "сомнительная" зачеркиваются и проставляются слова "неплатежеспособные не имеющие признаков подделки" или "имеющие признаки подделки" в соответствующих числах и падежах.
<3> В случае значительного количества сомнительных банкнот Банка России (для кредитных организаций также неплатежеспособных не имеющих признаков подделки банкнот Банка России, имеющих признаки подделки банкнот Банка России) их серии и номера могут указываться в приложении к акту.
<4> Заполняются в случае выявления в пачке банкнот, кассете с корешками банкнот (мешке с монетой) денежного знака Банка России, номинал которого не соответствует номиналу, указанному на верхней накладке пачки банкнот, ярлыке к кассете с корешками банкнот (ярлыке к мешку с монетой), излишнего сомнительного денежного знака Банка России, одновременно недостачи банкноты Банка России (монеты Банка России) и сомнительного денежного знака Банка России.

Источник: Положение Банка России от 24.04.2008 N 318-П (с изменениями и дополнениями на 2015 год)