Приложение N 1 к Порядку изготовления
и доставки избирательных бюллетеней для голосования на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва, а также осуществления контроля за их изготовлением и доставкой

                                    АКТ
         об изготовлении избирательных бюллетеней для голосования
          на выборах депутатов Государственной Думы Федерального
               Собрания Российской Федерации шестого созыва
______________________________________              "__" ________ 2011 года
(страна, город, иной населенный пункт)
    Мы,   нижеподписавшиеся   члены   участковой   избирательной   комиссии
избирательного участка N _____, на основании решения N ____ от "__" _______
2011  года  участковой  избирательной комиссии, принятого по согласованию с
___________________________________, ___________________________ изготовили
        (наименование ТИК)               (дата изготовления)
_______________________________ избирательных бюллетеней для голосования на
  (число цифрами и прописью)
выборах  депутатов  Государственной  Думы  Федерального Собрания Российской
Федерации шестого созыва.
Председатель (заместитель
председателя, секретарь)
участковой избирательной
        комиссии                 _______________     ______________________
                                    (подпись)         (фамилия, инициалы)
М.П.
Члены участковой избирательной
           комиссии              _______________     ______________________
                                    (подпись)         (фамилия, инициалы)
                                 _______________     ______________________
                                    (подпись)         (фамилия, инициалы)
Источник: Постановление ЦИК России от 10.08.2011 N 24/243-6