Приложение N 3 к Порядку формирования, ведения
и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей

Форма

Бланк организации
                                    АКТ
                    об оставлении ребенка в организации
             _________________________________________________
                        (наименование организации)
Составлен "__" ____________ 2___ г.
Родители (единственный родитель) __________________________________________
___________________________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))
"__" ______________ 2___ года рождения, проживающие(щий/щая) по адресу:
___________________________________________________________________________
(фамилия,  имя, отчество (при наличии), дата  рождения  и  адрес  родителей
(единственного  родителя)  записаны  на основании предъявленного документа,
удостоверяющего личность: ______________________ серия _____ N ___________,
выдан ____________________________________________________________________)
поместили(л/ла) ребенка __________________________________________________,
                              (фамилия, имя, отчество (при наличии))
"__" ________________ 2___ года рождения,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата  рождения  записаны:  со  слов
(матери  (отца)  ребенка/на  основании  предъявленного документа: (ненужное
зачеркнуть) _________________________________ серия ______ N _____________,
выдан ____________________________________________________________________)
"__" ____________ 2___ г. в организацию на срок _________________ в связи с
__________________________________________________________________________.
             (указать причину помещения ребенка в организацию)
За время пребывания ребенка в организации родители (единственный  родитель)
ребенка: __________________________________________________________________
            (необходимо указать посещали (не посещали) ребенка родители
___________________________________________________________________________
    (единственный родитель) или интересовались (не интересовались) его
___________________________________________________________________________
  условиями жизни и воспитания в организации иными способами; участвовали
___________________________________________________________________________
(не участвовали) в его воспитании, содержании и образовании или выполнении
___________________________________________________________________________
    иных родительских обязанностей по защите прав и интересов ребенка;
___________________________________________________________________________
   реквизиты документов организации или иные сведения по информированию
__________________________________________________________________________.
          родителей (единственного родителя) по вопросу возврата
                            им ребенка в семью)
По   истечении  срока,  указанного  в  заявлении  родителей  (единственного
родителя), ________________________________________________________________
             (отказываются забрать ребенка из организации, не обращались
___________________________________________________________________________
  в организацию для возвращения им ребенка или иные основания, по которым
                      ребенок остается в организации)
Руководитель организации ______________________________________  _______
                         (фамилия, имя, отчество (при наличии))  Подпись
    М.П.
Источник: Приказ Минобрнауки России от 17.02.2015 N 101