Приложение N 4 к Порядку формирования, ведения
и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей

Форма

Бланк организации
                                    АКТ
            об оставлении ребенка в родильном доме (отделении)
                     или иной медицинской организации
"__" _______________ 2___ г. гражданка (гражданин) ________________________
___________________________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))
"__" ___________________ года рождения, проживающая(щий) по адресу:
___________________________________________________________________________
(фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  и  адрес  родителя  записаны  на
основании предъявленного документа, удостоверяющего личность: _____________
серия ______ N _____________, выдан _______________________________________
родила  (поместил(а) в медицинскую  организацию  для  оказания  медицинской
помощи)  мальчика/девочку  и "__" _________ 2___ г. покинул(а) организацию,
не  оформив  согласие на усыновление (удочерение) или заявление о временном
помещении ребенка на полное государственное обеспечение.
Сведения о другом родителе ребенка  записаны  на  основании  предъявленного
документа,   удостоверяющего  личность/со  слов  матери  (отца)/не  имеются
(ненужное зачеркнуть):
___________________________________________________________________________
      (фамилия, имя, отчество (при наличии), другие имеющиеся данные)
Лечащий врач: _____________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, подпись)
Руководитель организации: _________________________________________________
                               (фамилия, имя, отчество (при наличии),
                                           дата, подпись)
М.П.
Источник: Приказ Минобрнауки России от 17.02.2015 N 101