Приложение N 2 к Порядку формирования, ведения
и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей

Форма

Бланк организации
                                    АКТ
                    об оставлении ребенка в организации
                __________________________________________
                        (наименование организации)
Составлен "__" _____________ 2___ г.
Родители (единственный родитель) __________________________________________
___________________________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))
"__" ____________ 2___ года рождения, проживающие(щий/щая) по адресу:
___________________________________________________________________________
(фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата рождения и адрес родителей
(единственного   родителя)   записаны:   с   ее   (его)  слов/на  основании
предъявленного  документа,  удостоверяющего личность (ненужное зачеркнуть):
_______________________________ серия _________________ N ________________,
выдан ____________________________________________________________________)
поместили(л/ла) ребенка __________________________________________________,
                               (фамилия, имя, отчество (при наличии))
"__" ____________ 2___ года рождения,
(фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии) и дата рождения записаны: со слов
матери   (отца)  ребенка/на  основании предъявленного документа:  (ненужное
зачеркнуть) _______________________________________________________________
серия _________ N _____________, выдан ___________________________________)
"__" ____________ 2___ г. в организацию на срок _________________ в связи с
__________________________________________________________________________.
             (указать причину помещения ребенка в организацию)
За  время пребывания ребенка в организации родители (единственный родитель)
ребенка:
___________________________________________________________________________
        (необходимо указать посещали (не посещали) ребенка родители
                          (единственный родитель)
___________________________________________________________________________
        или интересовались (не интересовались) его условиями жизни
                     и воспитания в организации иными
___________________________________________________________________________
   способами; участвовали (не участвовали) в его воспитании, содержании
                       и образовании или выполнении
___________________________________________________________________________
    иных родительских обязанностей по защите прав и интересов ребенка;
                           реквизиты документов
___________________________________________________________________________
         организации или иные сведения по информированию родителей
                    (единственного родителя) по вопросу
__________________________________________________________________________.
                       возврата им ребенка в семью)
По   истечении  срока,  указанного  в  заявлении  родителей  (единственного
родителя), ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (отказываются забрать ребенка из организации, не обращались
                     в организацию для возвращения им
___________________________________________________________________________
  ребенка или иные основания, по которым ребенок остается в организации)
Руководитель организации _______________________________________ _________
                          (фамилия, имя, отчество (при наличии))  Подпись
    М.П.
Источник: Приказ Минобрнауки России от 21.02.2014 N 136