Приложение N 3 к Порядку формирования, ведения
и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей

Форма

Бланк организации
                                    АКТ
            об оставлении ребенка в родильном доме (отделении)
                     или иной медицинской организации
"__" _____________ 2___ г. гражданка (гражданин) __________________________
___________________________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))
"__" __________________ года рождения, проживающая(щий) по адресу:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и адрес родителя записаны: с ее (его)
слов/на   основании   предъявленного  документа,  удостоверяющего  личность
(ненужное зачеркнуть): _____ серия ________ N _________, выдан ____________
___________________________________________________________________________
родила  (поместил(а)  в  медицинскую  организацию  для оказания медицинской
помощи) мальчика/девочку и "__" ___________ 2___ г. покинул(а) организацию,
не  оформив  согласие на усыновление (удочерение) или заявление о временном
помещении ребенка на полное государственное обеспечение.
Сведения  о  другом  родителе  ребенка записаны на основании предъявленного
документа,   удостоверяющего  личность/со  слов  матери  (отца)/не  имеются
(ненужное зачеркнуть):
___________________________________________________________________________
      (фамилия, имя, отчество (при наличии), другие имеющиеся данные)
Лечащий врач: _____________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, подпись)
Руководитель организации: _________________________________________________
                               (фамилия, имя, отчество (при наличии),
                                           дата, подпись)
М.П.
Источник: Приказ Минобрнауки России от 21.02.2014 N 136