Приложение N 2 к п. 2.2
Инструкции, утв. Приказом Судебного Департамента при Верховном Суде РФ (ВС РФ) от 29.04.2003 N 36

             ______________________________________
                   (полное наименование суда)
                               АКТ
               об отсутствии документов или других
                вложений в почтовых отправлениях
                                          "__" ___________ 20__ г.
    Работники _______________________ суда _______________________
                (наименование суда)          (должности, фамилии,
                                                   инициалы)
___________________________________ свидетельствуют нижеследующее.
    В ______________________ суд поступило _______________________
        (наименование суда)                  (письмо, бандероль,
                                               посылка и т.п.)
с ________________________________________________________________
     (указывается документ: исковое заявление, жалоба, письмо,
                          обращение или др.)
с исходящим регистрационным N ____  от "__" ____________ 20__ г.
    При вскрытии почтового отправления в нем не оказалось ________
_________________________________________________________________.
    (самого документа или материалов, каких именно, указанных
                          в приложении)
    Настоящий акт составлен в 2 экземплярах.
    Подписи _______________
    _______________________
    _______________________
    _______________________

Источник: Приказ Судебного департамента при Верховном Суде РФ от 29.04.2003 N 36 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)