Приложение N 1 к Положению
об организации и проведении служебных проверок в отношении федеральных государственных гражданских служащих Федерального казначейства

Образец

                                    АКТ
                          "__" _________ 20__ г.
    В соответствии с частью 1 статьи 58 Федерального закона от 27 июля 2004
г.  N  79-ФЗ  "О  государственной  гражданской службе Российской Федерации"
нами, _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
    (указать фамилию, имя, отчество и замещаемую должность гражданской
             службы трех лиц, которые составили настоящий акт)
затребовано _______________________________________________________________
                                   (указать дату)
от ________________________________________________________________________
    (указать замещаемую должность гражданской службы, Ф.И.О. гражданского
___________________________________________________________________________
                       служащего, совершившего проступок)
объяснение в письменной форме  по  факту  совершенного  им  дисциплинарного
проступка.
    Представить письменное объяснение по данному запросу __________________
                                                              (Ф.И.О.
__________________________________________________ отказался.
  гражданского служащего, совершившего проступок)
Содержание настоящего акта подтверждаем личными подписями:
_____________________________________ ____________ ________________________
 (наименование замещаемой должности    (подпись)     (инициалы, фамилия)
        гражданской службы)
_____________________________________ ____________ ________________________
 (наименование замещаемой должности    (подпись)     (инициалы, фамилия)
        гражданской службы)
_____________________________________ ____________ ________________________
 (наименование замещаемой должности    (подпись)     (инициалы, фамилия)
        гражданской службы)
Источник: Приказ Казначейства России от 31.08.2010 N 9н (с изменениями и дополнениями на 2014 год)