Приложение N 3 к Порядку организации
и проведения служебных проверок в системе Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

(Рекомендуемый образец)

___________________________________________________________________________
                  (наименование подразделения МЧС России)
г. _____________________                            "__" __________ 20__ г.
                                    АКТ
Мы, нижеподписавшиеся, составили настоящий акт о том, что сотрудник:
___________________________________________________________________________
          (должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество)
отказался   от   объяснений    (удостоверения    своей    подписью    факта
ознакомления  с  приказом  о  проведении служебной проверки, заключением по
результатам проведения служебной проверки и т.п.)
мотивировав свой отказ ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (указываются мотивы отказа либо делается запись: "ничем свой отказ
                             не мотивировал")
Члены комиссии (должностные лица, проводившие ознакомление):
_________________________ _________________ _______________________________
       (должность)            (подпись)           (инициалы и фамилия)
_________________________ _________________ _______________________________
       (должность)            (подпись)           (инициалы и фамилия)
_________________________ _________________ _______________________________
       (должность)            (подпись)           (инициалы и фамилия)
"__" __________ 20__ г.
Источник: Приказ МЧС России от 24.02.2012 N 85