Приложение N 2 к Инструкции об организации
и проведении служебных проверок в отношении федеральных государственных гражданских служащих системы Судебного департамента при Верховном Суде Российской Федерации

Рекомендуемый образец

                                      _____________________________________
                                             (наименование должности,
                                      _____________________________________
                                      фамилия и инициалы должностного лица,
                                       ____________________________________
                                         принявшего решение о проведении
                                       ____________________________________
                                               служебной проверки)
                                      АКТ
    Мы, нижеподписавшиеся, составили  настоящий акт о том,  что федеральный
государственный гражданский служащий
___________________________________________________________________________
                  (должность, фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
   (отказался от объяснений, ознакомления с заключением, удостоверения
___________________________________________________________________________
      своей подписью факта ознакомления с заключением по результатам
                   проведения служебной проверки и т.п.)
мотивировав свой отказ
------------------------------------------------------------------
            (указываются мотивы отказа либо делается запись:
                   "ничем свой отказ не мотивировав")
Член комиссии, не получивший объяснения (проводивший ознакомление):
________________________ ________________________ _________________________
      (должность)                (подпись)          (инициалы и фамилия)
Члены комиссии:
________________________ ________________________ _________________________
      (должность)                (подпись)          (инициалы и фамилия)
________________________ ________________________ _________________________
      (должность)                (подпись)          (инициалы и фамилия)
"__" _____________ 20__ г.
Источник: Приказ Судебного департамента при Верховном Суде РФ от 01.07.2014 N 161