Приложение N 4 к Инструкции о порядке
изготовления, учета, использования, хранения и уничтожения бланков верховных судов республик, краевых и областных судов, судов городов федерального значения, судов автономной области и автономных округов, окружных (флотских) военных судов, районных, городских, межрайонных и гарнизонных военных судов с изображением Государственного герба Российской Федерации, оформления и размещения вывесок данных судов

ФОРМА АКТА ОБ УНИЧТОЖЕНИИ БЛАНКОВ СУДА С ИЗОБРАЖЕНИЕМ ГОСУДАРСТВЕННОГО ГЕРБА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

                                    АКТ
"__" _______ 20__ г.                                       г. _____________
    Комиссия в составе: ___________________________________________________
                                  (должность, фамилия и инициалы)
___________________________________________________________________________
                      (должность, фамилия и инициалы)
___________________________________________________________________________
                      (должность, фамилия и инициалы)
произвела уничтожение испорченных бланков ________________________________:
                                           (указывается наименование суда)
N (бланков по порядку): ___________________________________________________
Председатель комиссии   ___________________      (________________________)
                            (подпись)               (фамилия и инициалы)
Члены комиссии          ___________________      (________________________)
                            (подпись)               (фамилия и инициалы)
                        ___________________      (________________________)
                            (подпись)               (фамилия и инициалы)
Источник: Приказ Судебного департамента при Верховном Суде РФ от 29.03.2013 N 66 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)