Приложение N 4 к Порядку обеспечения родовыми
сертификатами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, их учета и хранения, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 ноября 2005 г. N 701

                               АКТ
          ОБ УНИЧТОЖЕНИИ КОРЕШКОВ РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ,
                  СРОК ХРАНЕНИЯ КОТОРЫХ ИСТЕК
           от ________________         N _____________
__________________________________________________________________
               (наименование женской консультации)
    В соответствии с п. 11      Порядка    обеспечения    родовыми
сертификатами    государственных и      муниципальных   учреждений
здравоохранения, их учета и хранения комиссией в составе:
________________ __________________ _______________
  (должность)        (подпись)         (Ф.И.О)
________________ __________________ _______________
  (должность)        (подпись)         (Ф.И.О)
________________ __________________ _______________
  (должность)        (подпись)         (Ф.И.О)
    произведено уничтожение корешков родовых сертификатов,    срок
хранения которых истек.
                             Перечень
           уничтоженных корешков родовых сертификатов
┌──────┬─────┬──────────┬─────────────────────┬──────────────────┐
│N п/п │Дата │  Серия   │          N          │    Количество    │
│      │     │          ├─────────┬───────────┤                  │
│      │     │          │    с    │    по     │                  │
├──────┼─────┼──────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┤
│  1   │  2  │    3     │    4    │     5     │        6         │
├──────┼─────┼──────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┤
│      │     │          │         │           │                  │
└──────┴─────┴──────────┴─────────┴───────────┴──────────────────┘
    Всего уничтожено путем сожжения ________ штук корешков родовых
сертификатов, срок хранения которых истек.
    Председатель комиссии: _______________ _______________________
                               (подпись)          (Ф.И.О.)
    Члены комиссии:        _______________ _______________________
                               (подпись)          (Ф.И.О.)
                                          Печать

Источник: Приказ Минздравсоцразвития России от 28.11.2005 N 701 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)