Приложение N 6 к Порядку обеспечения родовыми
сертификатами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, их учета и хранения, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 ноября 2005 г. N 701
                               АКТ
        ОБ УНИЧТОЖЕНИИ ИСПОРЧЕННЫХ РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ
           от ________________         N _____________
___________________________________________________ ______________
          (наименование женской консультации)           ОГРН
    В соответствии с п. 12      Порядка    обеспечения    родовыми
сертификатами    государственных и      муниципальных   учреждений
здравоохранения, их учета и хранения комиссией в составе:
________________ __________________ _______________
  (должность)        (подпись)         (Ф.И.О)
________________ __________________ _______________
  (должность)        (подпись)         (Ф.И.О)
________________ __________________ _______________
  (должность)        (подпись)         (Ф.И.О)
    произведено уничтожение испорченных родовых сертификатов.
                             Перечень
                уничтоженных родовых сертификатов:
┌──────┬─────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│N п/п │         Серия           │               N               │
│      │                         ├──────────────┬────────────────┤
│      │                         │       с      │       по       │
├──────┼─────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│  1   │            2            │       3      │        4       │
├──────┼─────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│      │                         │              │                │
└──────┴─────────────────────────┴──────────────┴────────────────┘
    Всего уничтожено путем сожжения _____________ штук испорченных
родовых сертификатов.
    Председатель комиссии: _______________ _______________________
                               (подпись)          (Ф.И.О.)
    Члены комиссии:        _______________ _______________________
                               (подпись)          (Ф.И.О.)
                                        Печать

Источник: Приказ Минздравсоцразвития России от 28.11.2005 N 701 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)