Приложение N 2 к Порядку
отпуска лекарственных средств, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14 декабря 2005 г. N 785

                               АКТ
              об уничтожении рецептов для получения
           наркотических средств и психотропных веществ
               по истечении сроков их хранения <*>
от "__" ___________ 200_ г.                             N ________
Комиссия в составе:
Председатель _____________________________________________________
                        (должность и Ф.И.О. полностью)
Члены комиссии: _______________________________________
                    (должность и Ф.И.О. полностью)
                _______________________________________
                    (должность и Ф.И.О. полностью)
                _______________________________________
                    (должность и Ф.И.О. полностью)
произвела "__" ___ 200_ г. изъятие и уничтожение в _______________
                                                    (наименование
                                                     организации)
рецептов  для  получения  наркотических  средств  и   психотропных
веществ за _____________________:
               (месяц, год)

N п/п
Наименование лекарственного средства, дозировка, вид лекарственной формы
Единица измерения
Серия и номер рецептурного бланка
Количество рецептов
1
2
3
4
5

    Итого   по   акту  уничтожены  путем  сжигания  или  разрыва и
последующего  замачивания  в  растворе  хлорной  извести   (нужное
подчеркнуть) ________________________________ рецептурных бланков.
             (количество цифрами и прописью)
Председатель комиссии:                ____________________________
                                               (подпись)
Члены комиссии:                       ____________________________
                                               (подпись)
                                      ____________________________
                                               (подпись)
                                      ____________________________
                                               (подпись)

--------------------------------
<*> Акт оформляется ежемесячно.

Источник: Приказ Минздравсоцразвития России от 14.12.2005 N 785 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)