Приложение N 3 к Порядку
отпуска лекарственных средств, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14 декабря 2005 г. N 785

                                АКТ
                     об уничтожении рецептов
         для получения лекарственных средств, подлежащих
          предметно-количественному учету, лекарственных
      средств, включенных в Перечень лекарственных средств,
     отпускаемых по рецептам врача (фельдшера), а также иных
           лекарственных средств, отпускаемых бесплатно
             или со скидкой, анаболических стероидов
               по истечении сроков их хранения <*>
от "__" ___________ 200_ г.                             N ________
Комиссия в составе:
председатель _____________________________________________________
                         (должность и Ф.И.О. полностью)
члены комиссии: __________________________________________________
                          (должность и Ф.И.О. полностью)
__________________________________________________________________
                  (должность и Ф.И.О. полностью)
__________________________________________________________________
                  (должность и Ф.И.О. полностью)
произвела "__" ___________________ 200_ г. изъятие и уничтожение в
__________________________________________________________________
                    (наименование организации)
рецептов   для   получения   лекарственных   средств,   подлежащих
предметно-количественному учету, лекарственных средств, включенных
в Перечень лекарственных средств, отпускаемых  по  рецептам  врача
(фельдшера),  а  также  иных  лекарственных  средств,  отпускаемых
бесплатно или  со скидкой, анаболических  стероидов  по  истечении
сроков их хранения:
    1)  рецепты  на  получение  лекарственных  средств, подлежащих
предметно-количественному учету, за _________________ в количестве
                                      (месяц, год)
________________________ штук;
  (цифрами и прописью)
    2)  рецепты  на  получение лекарственных средств, включенных в
Перечень  лекарственных  средств,  отпускаемых  по  рецептам врача
(фельдшера), за ______________ в количестве ______________________
                 (месяц, год)                (цифрами и прописью)
штук;
    3)  рецепты  на  получение  лекарственных средств, отпускаемых
бесплатно или со скидкой, за _______________________ в  количестве
                                  (месяц, год)
______________________ штук;
 (цифрами и прописью)
    4)   рецепты   на   получение   анаболических   стероидов   за
______________ в количестве ______________________ штук.
 (месяц, год)                (цифрами и прописью)
    Итого   по  акту  уничтожены  путем  сжигания  или  разрыва  и
последующего   замачивания  в  растворе  хлорной  извести  (нужное
подчеркнуть) _______________________ рецептов.
                  (количество -
               цифрами и прописью)
Председатель комиссии:                   _________________________
                                                 (подпись)
Члены комиссии:                          _________________________
                                                 (подпись)
                                         _________________________
                                                 (подпись)
                                         _________________________
                                                 (подпись)

--------------------------------
<*> Акт оформляется ежемесячно.

Источник: Приказ Минздравсоцразвития России от 14.12.2005 N 785 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)