Приложение N 3 к Инструкции о порядке
выписывания лекарственных препаратов и оформления рецептов и требований-накладных, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 12 февраля 2007 г. N 110

                               АКТ
        об уничтожении требований-накладных для получения
           наркотических средств и психотропных веществ
               по истечении сроков их хранения <*>
от "__" _______ 200_ г.                             N ____________
Комиссия в составе:
Председатель _____________________________________________________
                         (должность и Ф.И.О. полностью)
Члены комиссии: _____________________________________
                    (должность и Ф.И.О. полностью)
                _____________________________________
                    (должность и Ф.И.О. полностью)
                _____________________________________
                    (должность и Ф.И.О. полностью)
произвела "__" _______ 200_ г. изъятие и уничтожение в ___________
_______________________________ требований-накладных для получения
   (наименование организации)
наркотических средств и психотропных веществ за _________________:
                                                  (месяц, год)

N п/п
Наименование лекарственного препарата, дозировка, вид лекарственной формы
Единица измерения
Номер и дата требования-накладной
Количество требований-накладных
1
2
3
4
5

    Итого   по  акту  уничтожены  путем  сжигания  или  разрыва  и
последующего   замачивания  в  растворе  хлорной  извести  (нужное
подчеркнуть) _______________________________ требований-накладных.
             (количество цифрами и прописью)
Председатель комиссии:              ______________________________
                                              (подпись)
Члены комиссии:                     ______________________________
                                              (подпись)
                                    ______________________________
                                              (подпись)
                                    ______________________________
                                              (подпись)

--------------------------------
<*> Акт оформляется ежемесячно.
Источник: Приказ Минздравсоцразвития России от 12.02.2007 N 110 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)