Приложение N 4 к Инструкции о порядке
выписывания лекарственных препаратов и оформления рецептов и требований-накладных, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 12 февраля 2007 г. N 110

                               АКТ
               об уничтожении требований-накладных
       для получения иных лекарственных средств, подлежащих
       предметно-количественному учету, по истечении сроков
                         их хранения <*>
от "__" _______ 200_ г.                             N ____________
Комиссия в составе:
Председатель ______________________________________________
                    (должность и Ф.И.О. полностью)
Члены комиссии: ___________________________________________
                      (должность и Ф.И.О. полностью)
                ___________________________________________
                      (должность и Ф.И.О. полностью)
                ___________________________________________
                      (должность и Ф.И.О. полностью)
произвела "__" _______ 200_ г. изъятие и уничтожение в ___________
_______________________________ требований-накладных для получения
   (наименование организации)
иных лекарственных   средств, подлежащих предметно-количественному
учету, за ____________ в количестве ________________________ штук.
          (месяц, год)                (цифрами и прописью)
    Требования-накладные  уничтожены  путем сжигания или разрыва и
последующего   замачивания  в  растворе  хлорной  извести  (нужное
подчеркнуть).
Председатель комиссии:              ______________________________
                                              (подпись)
Члены комиссии:                     ______________________________
                                              (подпись)
                                    ______________________________
                                              (подпись)
                                    ______________________________
                                              (подпись)

--------------------------------
<*> Акт оформляется ежемесячно.
Источник: Приказ Минздравсоцразвития России от 12.02.2007 N 110 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)