Приложение N 6 к пункту 24
Инструкции, утвержденной Приказом МЧС России от 3 июня 2005 г. N 444

                                                        УТВЕРЖДАЮ
                                              Начальник Главного управления
                                              МЧС   России   по    субъекту
                                              Российской Федерации
                                              "__" ________________ 20__ г.
                                    АКТ
          об уничтожении служебных удостоверений ГИМС МЧС России
    Комиссия в составе: председатель ______________________________________
                                          (должность, звание, Ф.И.О.)
                ___________________________________________________________
члены комиссии: ___________________________________________________________
                                (должность, звание, Ф.И.О.)
                ___________________________________________________________
                ___________________________________________________________
                                (должность, звание, Ф.И.О.)
                ___________________________________________________________
                ___________________________________________________________
                                (должность, звание, Ф.И.О.)
                ___________________________________________________________
руководствуясь   инструкцией   о   порядке  обращения  с  бланками  строгой
отчетности (приказ МЧС России _________________________________) отобрала к
                                   (дата и номер приказа)
уничтожению следующие служебные удостоверения:
┌─────┬───────────────────┬──────────────────────┬───────────────┐
│N п/п│Номер удостоверения│Фамилия, имя, отчество│  Примечание   │
├─────┼───────────────────┼──────────────────────┼───────────────┤
├─────┼───────────────────┼──────────────────────┼───────────────┤
├─────┼───────────────────┼──────────────────────┼───────────────┤
└─────┴───────────────────┴──────────────────────┴───────────────┘
    Всего подлежит уничтожению
________________________________________ служебных удостоверений.
               (прописью)
Председатель комиссии: _____________________
                         (подпись, Ф.И.О.)
Члены комиссии:        _____________________          _____________________
                         (подпись, Ф.И.О.)              (подпись, Ф.И.О.)
                       _____________________          _____________________
                         (подпись, Ф.И.О.)              (подпись, Ф.И.О.)
Правильность произведенных записей с данными учета сверил
___________________________________________________________________________
                       (подпись, Ф.И.О., должность)
    Служебные  удостоверения перед уничтожением с записями в акте сверили и
уничтожили путем сжигания
    "__" ____________ 20__ г.
Председатель комиссии: _____________________
                         (подпись, Ф.И.О.)
Члены комиссии:        _____________________          _____________________
                         (подпись, Ф.И.О.)              (подпись, Ф.И.О.)
                       _____________________          _____________________
                         (подпись, Ф.И.О.)              (подпись, Ф.И.О.)
    Отметки в книге учета об уничтожении служебных удостоверений произвел:
___________________________________________________________________________
                       (подпись, Ф.И.О., должность)
"__" ____________ 20__ г.
Источник: Приказ МЧС России от 03.06.2005 N 444 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)