Приложение N 2 к Порядку изготовления
и использования специальных знаков (марок) для избирательных бюллетеней на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва, утвержденному Постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 10 августа 2011 г. N 24/245-6

                                    Акт
       об уничтожении выбракованных и лишних листов со специальными
         знаками (марками) для избирательных бюллетеней на выборах
           депутатов Государственной Думы Федерального Собрания
                    Российской Федерации шестого созыва
                                                 "__" ___________ 2011 года
    Настоящим Актом подтверждается:
    1.  При  изготовлении  специальных  знаков  (марок)  для  избирательных
бюллетеней  на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания
Российской  Федерации  шестого  созыва было отпечатано следующее количество
листов со специальными знаками (марками):
┌─────────────────────┬───────────────┬─────────────────────┬─────────────┐
│  Общее количество   │  Количество   │Номера выбракованных │ Количество  │
│изготовленных листов │выбракованных и│и лишних листов (если│выбракованных│
│                     │ лишних листов │  были проставлены)  │    марок    │
├─────────────────────┼───────────────┼─────────────────────┼─────────────┤
└─────────────────────┴───────────────┴─────────────────────┴─────────────┘
    2.  Отбракованные  и  лишние  листы  в количестве _____________ штук со
специальными  знаками  (марками)  в  количестве  _________  штук уничтожены
"__"  ____________  2011  года  в  присутствии  представителей  Центральной
избирательной комиссии Российской Федерации.
От Центральной избирательной комиссии Российской Федерации
1.
____________________________________     __________________________________
              (подпись)                    (должность, фамилия, инициалы)
2.
____________________________________     __________________________________
              (подпись)                    (должность, фамилия, инициалы)
3.
____________________________________     __________________________________
              (подпись)                    (должность, фамилия, инициалы)
                   М.П.
От ____________________________________________________________
            (наименование полиграфической организации)
1.
____________________________________     __________________________________
              (подпись)                    (должность, фамилия, инициалы)
2.
____________________________________     __________________________________
              (подпись)                    (должность, фамилия, инициалы)
3.
____________________________________     __________________________________
              (подпись)                    (должность, фамилия, инициалы)
                   М.П.
Источник: Постановление ЦИК России от 10.08.2011 N 24/245-6