Приложение N 10 к Порядку передачи
открепительных удостоверений избирательным комиссиям, комиссиям референдума и учета открепительных удостоверений, утвержденному Постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 8 декабря 2010 года N 230/1508-5

                                    АКТ
      об утрате бланков открепительных удостоверений для голосования
      на выборах ___________________________________________________
                              (наименование выборов)
                                                   "__" _________ 201_ года
    Настоящим Актом подтверждается:
1. В ______________________________________________________________________
                   (наименование избирательной комиссии)
"__" ____________________ 201_ года выявлен факт утраты открепительного(ых)
удостоверения(ий) N ______________________________________________________.
                               (указать номер или номера)
2. Факт утраты открепительного(ых) удостоверения(ий) выявлен при  следующих
обстоятельствах: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
              (описать обстоятельства выявления факта утраты)
    Председатель ________________________
                      (наименование
    _____________________________________ ___________ _____________________
            избирательной комиссии)        (подпись)   (фамилия, инициалы)
МП
    Секретарь ___________________________
                    (наименование
    _____________________________________ ___________ _____________________
            избирательной комиссии)        (подпись)   (фамилия, инициалы)
Источник: Постановление ЦИК России от 08.12.2010 N 230/1508-5 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)