Приложение N 4 к Инструкции
о порядке изготовления, учета и выдачи удостоверений судьям федеральных судов, пребывающим в отставке

ФОРМА АКТА ОБ УНИЧТОЖЕНИИ ИСПОРЧЕННЫХ БЛАНКОВ УДОСТОВЕРЕНИЙ СУДЬИ В ОТСТАВКЕ, А ТАКЖЕ СДАННЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ СУДЕЙ В ОТСТАВКЕ

                                    Акт
"__" ____________ 20__ г.                         г. ______________________
Комиссия в составе:
___________________________________________________________________________
                      (должность, фамилия и инициалы)
___________________________________________________________________________
                      (должность, фамилия и инициалы)
___________________________________________________________________________
                      (должность, фамилия и инициалы)
произвела уничтожение испорченных бланков удостоверений судьи  в  отставке,
а также сданных удостоверений судей в отставке:
N (бланков по порядку): ___________________________________________________
Председатель комиссии       _____________  (____________________)
                              (подпись)     (фамилия и инициалы)
Члены комиссии              _____________  (____________________)
                              (подпись)     (фамилия и инициалы)
                            _____________  (____________________)
                              (подпись)     (фамилия и инициалы)
Источник: Приказ Судебного департамента при Верховном Суде РФ от 09.09.2014 N 206