Приложение N 5 к Порядку изготовления
и доставки избирательных бюллетеней для голосования на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва, а также осуществления контроля за их изготовлением и доставкой

                                    АКТ
           об уничтожении выбракованных избирательных бюллетеней
___________________________________________________________________________
           (наименование территориальной избирательной комиссии)
    Настоящим Актом подтверждается:
    1.   При  передаче  участковой  избирательной  комиссии  избирательного
участка  N  ______  избирательных  бюллетеней  для  голосования  на выборах
депутатов  Государственной  Думы Федерального Собрания Российской Федерации
шестого созыва было выявлено ______________________________________________
                                         (цифрами и прописью)
бракованных избирательных бюллетеней.
    2.     Выбракованные     избирательные     бюллетени    в    количестве
___________________________________________________________________________
                           (цифрами и прописью)
штук уничтожены "__" _________ 2011 года.
 М.П.     Председатель (заместитель
           председателя, секретарь)
              территориальной
           избирательной комиссии    ___________   ___________________
                                      (подпись)    (фамилия, инициалы)
           Члены территориальной
          избирательной комиссии     ___________   ___________________
                                      (подпись)    (фамилия, инициалы)
                                     ___________   ___________________
                                      (подпись)    (фамилия, инициалы)
Источник: Постановление ЦИК России от 10.08.2011 N 24/243-6