Приложение N 5 к Порядку изготовления
и доставки избирательных бюллетеней для голосования на выборах Президента Российской Федерации, а также осуществления контроля за их изготовлением и доставкой

                                    АКТ
           об уничтожении выбракованных избирательных бюллетеней
___________________________________________________________________________
           (наименование территориальной избирательной комиссии)
    Настоящим Актом подтверждается:
    1.   При  передаче  участковой  избирательной  комиссии  избирательного
участка N _________ избирательных  бюллетеней  для  голосования  на выборах
Президента      Российской      Федерации      созыва     было     выявлено
___________________________________________________________________________
                           (цифрами и прописью)
бракованных избирательных бюллетеней.
    2.   Выбракованные    избирательные     бюллетени      в     количестве
___________________________________________________________________________
                           (цифрами и прописью)
штук уничтожены "__" __________ 2012 года.
МП     Председатель (заместитель
       председателя, секретарь)
     территориальной избирательной
               комиссии            _______________  _______________________
                                      (подпись)       (фамилия, инициалы)
         Члены территориальной
        избирательной комиссии     _______________  _______________________
                                      (подпись)       (фамилия, инициалы)
                                   _______________  _______________________
                                      (подпись)       (фамилия, инициалы)
Источник: Постановление ЦИК России от 10.08.2011 N 24/244-6