Приложение N 5 к пункту 26
Инструкции, утвержденной Приказом МЧС России от 17 мая 2005 г. N 400

Образец

                                     УТВЕРЖДАЮ
                                     Начальник Главного управления
                                     МЧС России по субъекту
                                     Российской Федерации
                                     "__" ____________ 20__ г.
                               АКТ
       об уничтожении служебных удостоверений ФПС МЧС России
    Комиссия в составе: председатель _____________________________
                                      (должность, звание, Ф.И.О.)
                                     _____________________________
    члены комиссии:                  _____________________________
                                      (должность, звание, Ф.И.О.)
                                     _____________________________
                                     _____________________________
                                      (должность, звание, Ф.И.О.)
                                     _____________________________
                                     _____________________________
                                      (должность, звание, Ф.И.О.)
                                     _____________________________
руководствуясь Инструкцией о порядке обращения с бланками  строгой
отчетности, приказ МЧС России ________________________, отобрала к
                               (дата и номер приказа)
уничтожению следующие служебные удостоверения:
┌───┬───────────────────┬───────────────────┬────────────────────┐
│ N │Номер удостоверения│   Фамилия, имя,   │     Примечание     │
│п/п│                   │     отчество      │                    │
├───┼───────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
├───┼───────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
├───┼───────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
└───┴───────────────────┴───────────────────┴────────────────────┘
    Всего подлежит уничтожению _________________________ служебных
                                      (прописью)
удостоверений.
    Председатель комиссии: _______________________________________
                                     (подпись, Ф.И.О.)
    Члены комиссии: ______________________  ______________________
                       (подпись, Ф.И.О.)       (подпись, Ф.И.О.)
                    ______________________  ______________________
                       (подпись, Ф.И.О.)       (подпись, Ф.И.О.)
    Правильность произведенных записей с данными учета сверил
__________________________________________________________________
                   (подпись, Ф.И.О., должность)
    Служебные  удостоверения  перед уничтожением с записями в акте
сверили и уничтожили путем сжигания
"__" ____________ 20__ г.
    Председатель комиссии: _______________________________________
                                     (подпись, Ф.И.О.)
    Члены комиссии: ______________________  ______________________
                       (подпись, Ф.И.О.)       (подпись, Ф.И.О.)
                    ______________________  ______________________
                       (подпись, Ф.И.О.)       (подпись, Ф.И.О.)
    Отметки  в  книге учета об уничтожении служебных удостоверений
произвел
__________________________________________________________________
                   (подпись, Ф.И.О., должность)
"__" ____________ 20__ г.
Источник: Приказ МЧС России от 17.05.2005 N 400 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)