Приложение N 1 к Инструкции по организации
деятельности подразделений по делам несовершеннолетних органов внутренних дел Российской Федерации

Образец

                                    АКТ
      обследования семейно-бытовых условий жизни несовершеннолетнего
"__" __________ 20__ г.                                  __________________
                                                         (населенный пункт)
Мной, _____________________________________________________________________
                    (должность, специальное звание, Ф.И.О.)
__________________________________________________________________________,
совместно с _______________________________________________________________
                     (представитель(и) органа(ов) и учреждения(ий)
                                  системы профилактики
__________________________________________________________________________,
            безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних)
в присутствии _____________________________________________________________
                        (Ф.И.О., родственная связь, подпись лица,
                                  в присутствии которого
___________________________________________________________________________
                         проводилось обследование)
произведено      обследование      семейно-бытовых      условий       жизни
несовершеннолетнего(их) ___________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                          (Ф.И.О., год рождения)
проживающего(их) по адресу: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Обследованием установлено, что семья состоит из ___ человек: ______________
___________________________________________________________________________
 (Ф.И.О. родителей, иных законных представителей, год рождения, занятость)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Иные лица, проживающие в данном жилом помещении ___________________________
                                                   (Ф.И.О., год рождения,
                                                         занятость)
___________________________________________________________________________
Общий заработок семьи: _____________ рублей на ______________ человек
Занимает жилую площадь ____________________________________________________
                       (размер жилой площади, в коммунальной или отдельной
                                  квартире, частном домовладении)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие условий для занятий и отдыха несовершеннолетнего(их) ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состояние жилого помещения, в котором проживает(ют) несовершеннолетний(ие)
___________________________________________________________________________
         (при необходимости указать, требуется ли косметический или
                            капитальный ремонт)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие  продуктов  питания,  соответствующих  возрасту, а  также  сезонной
одежды для несовершеннолетнего(их) ________________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика родителей __________________________________________________
                            (занимаются ли они воспитанием детей, личное
                                        поведение родителей,
___________________________________________________________________________
  их образ жизни, наличие судимости и фактов совершения административных
                              правонарушений)
Взаимоотношения между членами семьи _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В связи с чем проводилось обследование ____________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
              (выводы и предложения органа(ов) и учреждения(ий) системы
                                     профилактики
___________________________________________________________________________
   безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних о целесообразности
                               принятия мер
___________________________________________________________________________
                  профилактического или иного характера)
Обследование провели:
___________________________________________     ___________________________
            (должность, Ф.И.О.)                          (подпись)
___________________________________________     ___________________________
            (должность, Ф.И.О.)                          (подпись)
___________________________________________     ___________________________
            (должность, Ф.И.О.)                          (подпись)
___________________________________________     ___________________________
            (должность, Ф.И.О.)                          (подпись)
Источник: Приказ МВД России от 15.10.2013 N 845