Приложение А.4 к Методике,
позволяющей объективизировать и систематизировать доступность объектов и услуг в приоритетных сферах жизнедеятельности для инвалидов и других маломобильных групп населения, с возможностью учета региональной специфики

                                                           УТВЕРЖДАЮ
                                                       Руководитель ОСЗН
                                                   ________________________
                                                   ________________________
                                                   "__" ___________ 20__ г.
                             АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ
                     объекта социальной инфраструктуры
                        К ПАСПОРТУ ДОСТУПНОСТИ ОСИ
                            N ________________
______________________________                        "__" ________ 20__ г.
Наименование территориального
    образования субъекта
    Российской Федерации
                       1. Общие сведения об объекте
1.1. Наименование (вид) объекта ___________________________________________
1.2. Адрес объекта ________________________________________________________
1.3. Сведения о размещении объекта
- отдельно стоящее здание _______ этажей, ____________ кв. м
- часть здания ___________ этажей (или на _________ этаже), _________ кв. м
- наличие прилегающего земельного участка (да, нет); ________________ кв. м
1.4. Год постройки здания _____, последнего капитального ремонта __________
1.5.   Дата   предстоящих   плановых   ремонтных  работ: текущего ________,
капитального _________
1.6. Название организации (учреждения) (полное юридическое  наименование  -
согласно Уставу, краткое наименование) ____________________________________
___________________________________________________________________________
1.7. Юридический адрес организации (учреждения) ___________________________
           2. Характеристика деятельности организации на объекте
Дополнительная информация _________________________________________________
                     3. Состояние доступности объекта
3.1. Путь следования к объекту пассажирским транспортом
(описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)
__________________________________________________________________________,
наличие    адаптированного    пассажирского     транспорта     к    объекту
___________________________________________________________________________
3.2. Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:
3.2.1. расстояние до объекта от остановки транспорта ____________________ м
3.2.2. время движения (пешком) ___________________ мин.
3.2.3. наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет)
3.2.4.    Перекрестки:    нерегулируемые;    регулируемые,    со   звуковой
сигнализацией, таймером; нет
3.2.5.   Информация   на   пути   следования   к   объекту:   акустическая,
тактильная, визуальная; нет
3.2.6. Перепады высоты на пути: есть, нет (описать _______________________)
    Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет (___________________)
3.3. Организация доступности объекта для инвалидов - форма обслуживания
┌───┬────────────────────────────────────────────┬────────────────────────┐
│ N │            Категория инвалидов             │  Вариант организации   │
│п/п│              (вид нарушения)               │  доступности объекта   │
│   │                                            │(формы обслуживания) <*>│
├───┼────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│1  │Все категории инвалидов и МГН               │                        │
├───┼────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│   │в том числе инвалиды:                       │                        │
├───┼────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│2  │передвигающиеся на креслах-колясках         │                        │
├───┼────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│3  │с нарушениями опорно-двигательного аппарата │                        │
├───┼────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│4  │с нарушениями зрения                        │                        │
├───┼────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│5  │с нарушениями слуха                         │                        │
├───┼────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│6  │с нарушениями умственного развития          │                        │
└───┴────────────────────────────────────────────┴────────────────────────┘
    --------------------------------
    <*> Указывается один из вариантов: "А", "Б", "ДУ", "ВНД".
3.4. Состояние доступности основных структурно-функциональных зон
┌───┬─────────────────────────────────┬──────────────────────┬────────────┐
│ N │            Основные             │Состояние доступности,│ Приложение │
│п/п│ структурно-функциональные зоны  │   в том числе для    ├─────┬──────┤
│   │                                 │  основных категорий  │N на │N фото│
│   │                                 │    инвалидов <**>    │плане│      │
├───┼─────────────────────────────────┼──────────────────────┼─────┼──────┤
│1  │Территория, прилегающая к зданию │                      │     │      │
│   │(участок)                        │                      │     │      │
├───┼─────────────────────────────────┼──────────────────────┼─────┼──────┤
│2  │Вход (входы) в здание            │                      │     │      │
├───┼─────────────────────────────────┼──────────────────────┼─────┼──────┤
│3  │Путь (пути) движения внутри      │                      │     │      │
│   │здания (в т.ч. пути эвакуации)   │                      │     │      │
├───┼─────────────────────────────────┼──────────────────────┼─────┼──────┤
│4  │Зона целевого назначения здания  │                      │     │      │
│   │(целевого посещения объекта)     │                      │     │      │
├───┼─────────────────────────────────┼──────────────────────┼─────┼──────┤
│5  │Санитарно-гигиенические помещения│                      │     │      │
├───┼─────────────────────────────────┼──────────────────────┼─────┼──────┤
│6  │Система информации и связи       │                      │     │      │
│   │(на всех зонах)                  │                      │     │      │
├───┼─────────────────────────────────┼──────────────────────┼─────┼──────┤
│7  │Пути движения к объекту          │                      │     │      │
│   │(от остановки транспорта)        │                      │     │      │
└───┴─────────────────────────────────┴──────────────────────┴─────┴──────┘
    --------------------------------
    <**>  Указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У)
-  доступно  полностью  избирательно  (указать категории инвалидов); ДЧ-В -
доступно  частично  всем;  ДЧ-И  (К,  О,  С,  Г,  У)  -  доступно  частично
избирательно  (указать  категории  инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД -
недоступно.
3.5. ИТОГОВОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ о состоянии доступности ОСИ:
___________________________________________________________________________
                    4. Управленческое решение (проект)
4.1. Рекомендации по адаптации основных структурных элементов объекта:
┌───┬───────────────────────────────────────────┬─────────────────────────┐
│ N │  Основные структурно-функциональные зоны  │Рекомендации по адаптации│
│п/п│                  объекта                  │объекта (вид работы) <*> │
├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│1  │Территория, прилегающая к зданию (участок) │                         │
├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│2  │Вход (входы) в здание                      │                         │
├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│3  │Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. │                         │
│   │пути эвакуации)                            │                         │
├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│4  │Зона целевого назначения здания (целевого  │                         │
│   │посещения объекта)                         │                         │
├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│5  │Санитарно-гигиенические помещения          │                         │
├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│6  │Система информации на объекте (на всех     │                         │
│   │зонах)                                     │                         │
├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│7  │Пути движения к объекту (от остановки      │                         │
│   │транспорта)                                │                         │
├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│8  │Все зоны и участки                         │                         │
└───┴───────────────────────────────────────────┴─────────────────────────┘
    --------------------------------
    <*>  Указывается  один из вариантов (видов работ): не нуждается; ремонт
(текущий,  капитальный);  индивидуальное решение с ТСР; технические решения
невозможны - организация альтернативной формы обслуживания.
4.2. Период проведения работ ______________________________________________
в рамках исполнения _______________________________________________________
                    (указывается наименование документа: программы, плана)
4.3.  Ожидаемый  результат  (по  состоянию  доступности)  после  выполнения
работ по адаптации ________________________________________________________
Оценка результата исполнения программы, плана  (по  состоянию  доступности)
___________________________________________________________________________
4.4. Для принятия решения требуется, не требуется (нужное подчеркнуть):
4.4.1. согласование на Комиссии ___________________________________________
___________________________________________________________________________
  (наименование  Комиссии по координации деятельности в сфере обеспечения
       доступной среды жизнедеятельности для инвалидов и других МГН)
4.4.2.  согласование  работ  с  надзорными органами (в сфере проектирования
и строительства, архитектуры, охраны памятников, другое - указать)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.4.3. техническая экспертиза; разработка проектно-сметной документации;
4.4.4. согласование с вышестоящей организацией (собственником объекта);
4.4.5.  согласование с общественными организациями инвалидов ______________
__________________________________________________________________________;
4.4.6. другое ____________________________________________________________.
Имеется  заключение  уполномоченной  организации  о  состоянии  доступности
объекта   (наименование   документа  и  выдавшей  его  организации,  дата),
прилагается
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.7.  Информация  может  быть  размещена  (обновлена)  на Карте доступности
субъекта Российской Федерации _____________________________________________
___________________________________________________________________________
                       (наименование сайта, портала)
                             5. Особые отметки
ПРИЛОЖЕНИЯ:
Результаты обследования:
1. Территории, прилегающей к объекту                       на __________ л.
2. Входа (входов) в здание                                 на __________ л.
3. Путей движения в здании                                 на __________ л.
4. Зоны целевого назначения объекта                        на __________ л.
5. Санитарно-гигиенических помещений                       на __________ л.
6. Системы информации (и связи) на объекте                 на __________ л.
Результаты фотофиксации на объекте ___________ на __________ л.
Поэтажные планы, паспорт БТИ _______________ на __________ л.
Другое (в том числе дополнительная информация о путях движения  к  объекту)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель
рабочей группы ___________________________ ______________
                   (Должность, Ф.И.О.)       (Подпись)
Члены рабочей группы ______________________ ______________
                      (Должность, Ф.И.О.)     (Подпись)
                     ______________________ ______________
                      (Должность, Ф.И.О.)     (Подпись)
В том числе:
представители общественных
организаций инвалидов ______________________ ______________
                       (Должность, Ф.И.О.)     (Подпись)
                      ______________________ ______________
                       (Должность, Ф.И.О.)     (Подпись)
представители организации,
расположенной на объекте ___________________ _____________
                         (Должность, Ф.И.О.)   (Подпись)
                         ___________________ ______________
                         (Должность, Ф.И.О.)   (Подпись)
    Управленческое решение согласовано "__" _______________________ 20__ г.
(протокол N _____)
Комиссией (название) _____________________________________________________.
Источник: Приказ Минтруда России от 25.12.2012 N 627