Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации от 8 августа 2011 г. N 891н

Форма

Бланк органа опеки
и попечительства
                Акт обследования условий жизни гражданина,
            выразившего желание стать опекуном или попечителем
            совершеннолетнего недееспособного или не полностью
                         дееспособного гражданина
Дата обследования "__" _____________ 20__ г.
    Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование _____
___________________________________________________________________________
    Проводилось обследование условий жизни ________________________________
                                            (фамилия, имя, отчество, дата
___________________________________________________________________________
  рождения гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
___________________________________________________________________________
     совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного
                                гражданина)
    Документ, удостоверяющий личность гражданина, выразившего желание стать
опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина __________________________________________________
                                 (серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
    Место  фактического  проживания и проведения обследования условий жизни
гражданина,    выразившего   желание   стать   опекуном   или   попечителем
совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Образование   гражданина,   выразившего   желание  стать  опекуном  или
попечителем    совершеннолетнего    недееспособного    или   не   полностью
дееспособного гражданина __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Профессиональная деятельность <*> _____________________________________
                                        (место работы с указанием адреса,
___________________________________________________________________________
                  занимаемой должности, рабочего телефона
___________________________________________________________________________
      гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
___________________________________________________________________________
     совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного
                                гражданина)
    Жилая площадь, на которой проживает ___________________________________
                                        (фамилия, имя, отчество гражданина,
___________________________________________________________________________
   выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего
        недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)
составляет ______ кв. м, состоит из ________________________ комнат, размер
каждой комнаты: ______ кв. м, ____________ кв. м, _________ кв. м на ______
этаже в ________ этажном доме.
    Качество  дома  (кирпичный,  панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                             (нужное указать)
    Благоустройство  дома  и  жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                             (нужное указать)
    Санитарно-гигиеническое     состояние     жилой    площади    (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
___________________________________________________________________________
                             (нужное указать)
    Наличие   для   совершеннолетнего   недееспособного  или  не  полностью
дееспособного гражданина отдельной комнаты (в случае совместного проживания
с опекуном (попечителем)) <**> ____________________________________________
___________________________________________________________________________
               На жилой площади проживают (зарегистрированы
             в установленном порядке и проживают фактически):
┌─────────────┬───────────────┬─────────────┬─────────────┬───────────────┐
│  Фамилия,   │ Год рождения  │Место работы,│ Родственное │   С какого    │
│имя, отчество│               │должность или│  отношение  │    времени    │
│             │               │ место учебы │             │ проживает на  │
│             │               │             │             │ данной жилой  │
│             │               │             │             │    площади    │
├─────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────┤
│             │               │             │             │               │
├─────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────┤
│             │               │             │             │               │
├─────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────┤
│             │               │             │             │               │
└─────────────┴───────────────┴─────────────┴─────────────┴───────────────┘
    Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи и т.д.)
    Личные  качества  гражданина  (особенности  характера,  общая культура,
наличие  опыта  взаимодействия  с  совершеннолетними недееспособными или не
полностью дееспособными гражданами и т.д.) ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Мотивы гражданина, выразившего  желание  стать  опекуном  (попечителем)
<**> недееспособного или не полностью дееспособного гражданина ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Дополнительные данные обследования ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Условия  жизни  гражданина,  выразившего  желание  стать  опекуном  или
попечителем    совершеннолетнего    недееспособного    или   не   полностью
дееспособного гражданина __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных
                              обстоятельств)
Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________
______________________________________ ______________ _____________________
 (должность руководителя органа опеки     (подпись)         (Ф.И.О.)
           и попечительства)
                                                                       М.П.

--------------------------------
<*> Если гражданин, выразивший желание стать опекуном (попечителем) совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, является неработающим пенсионером, в данной строке указывается "пенсионер, не работающий".
<**> Ненужное зачеркнуть.
Источник: Приказ Минздравсоцразвития России от 08.08.2011 N 891н