Приложение В.4 к Методике формирования и обновления
карт доступности объектов и услуг

                                                   УТВЕРЖДАЮ
                                                   Руководитель ОСЗН
                                                   ________________________
                                                   ________________________
                                                   "___" ___________ 20__г.
                             АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ
                     объекта социальной инфраструктуры
                        К ПАСПОРТУ ДОСТУПНОСТИ ОСИ
                            N ________________
_____________________________                      "___" ___________ 20__г.
Наименование территориального
    образования субъекта
    Российской Федерации
                       1. Общие сведения об объекте
1.1. Наименование (вид) объекта ___________________________________________
1.2. Адрес объекта ________________________________________________________
1.3. Сведения о размещении объекта:
- отдельно стоящее здание ___________________ этажей, _______________ кв. м
- часть здания __________ этажей (или на __________ этаже), _________ кв. м
- наличие прилегающего земельного участка (да, нет), ________________ кв. м
1.4. Год постройки здания _______, последнего капитального ремонта ________
1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего _________________,
капитального _________________
1.6. Название  организации (учреждения) (полное  юридическое наименование -
согласно Уставу, краткое наименование) ____________________________________
1.7. Юридический адрес организации (учреждения) ___________________________
           2. Характеристика деятельности организации на объекте
Дополнительная информация _________________________________________________
                     3. Состояние доступности объекта
3.1. Путь следования к объекту пассажирским транспортом
(описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)
__________________________________________________________________________,
наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту ________________
3.2. Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:
3.2.1. Расстояние до объекта от остановки транспорта ____________________ м
3.2.2. Время движения (пешком) _________________________ мин.
3.2.3. Наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет)
3.2.4. Перекрестки:    нерегулируемые;    регулируемые,     со     звуковой
сигнализацией, таймером; нет
3.2.5. Информация на пути следования  к  объекту: акустическая, тактильная,
визуальная; нет
3.2.6. Перепады высоты на пути: есть, нет (описать _______________________)
       Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет (________________)
3.3. Организация доступности объекта для инвалидов - форма обслуживания:
┌───┬────────────────────────────────────────────┬────────────────────────┐
│ N │            Категория инвалидов             │  Вариант организации   │
│п/п│              (вид нарушения)               │  доступности объекта   │
│   │                                            │(формы обслуживания) <*>│
├───┼────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│1  │Все категории инвалидов и МГН               │                        │
├───┼────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│   │в том числе инвалиды:                       │                        │
├───┼────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│2  │передвигающиеся на креслах-колясках         │                        │
├───┼────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│3  │с нарушениями опорно-двигательного аппарата │                        │
├───┼────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│4  │с нарушениями зрения                        │                        │
├───┼────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│5  │с нарушениями слуха                         │                        │
├───┼────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│6  │с нарушениями умственного развития          │                        │
└───┴────────────────────────────────────────────┴────────────────────────┘
    --------------------------------
    <*> Указывается один из вариантов: "А", "Б", "ДУ", "ВНД".
3.4. Состояние доступности основных структурно-функциональных зон:
┌───┬───────────────────────────────────┬──────────────────────┬──────────┐
│ N │Основные структурно-функциональные │Состояние доступности,│Приложение│
│п/п│               зоны                │   в том числе для    ├─────┬────┤
│   │                                   │  основных категорий  │N на │ N  │
│   │                                   │    инвалидов <**>    │плане│фото│
├───┼───────────────────────────────────┼──────────────────────┼─────┼────┤
│1  │Территория, прилегающая к зданию   │                      │     │    │
│   │(участок)                          │                      │     │    │
├───┼───────────────────────────────────┼──────────────────────┼─────┼────┤
│2  │Вход (входы) в здание              │                      │     │    │
├───┼───────────────────────────────────┼──────────────────────┼─────┼────┤
│3  │Путь (пути) движения внутри здания │                      │     │    │
│   │(в т.ч. пути эвакуации)            │                      │     │    │
├───┼───────────────────────────────────┼──────────────────────┼─────┼────┤
│4  │Зона целевого назначения здания    │                      │     │    │
│   │(целевого посещения объекта)       │                      │     │    │
├───┼───────────────────────────────────┼──────────────────────┼─────┼────┤
│5  │Санитарно-гигиенические помещения  │                      │     │    │
├───┼───────────────────────────────────┼──────────────────────┼─────┼────┤
│6  │Система информации и связи (на всех│                      │     │    │
│   │зонах)                             │                      │     │    │
├───┼───────────────────────────────────┼──────────────────────┼─────┼────┤
│7  │Пути движения к объекту            │                      │     │    │
│   │(от остановки транспорта)          │                      │     │    │
└───┴───────────────────────────────────┴──────────────────────┴─────┴────┘
    --------------------------------
    <**>  Указывается: ДП-В - доступно  полностью  всем;  ДП-И (К, О, С, Г,
У) - доступно полностью избирательно  (указать категории инвалидов); ДЧ-В -
доступно  частично  всем;  ДЧ-И  (К,  О,  С,  Г,  У)  -  доступно  частично
избирательно  (указать  категории  инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД -
недоступно.
3.5. ИТОГОВОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ о состоянии доступности ОСИ: _____________________
                    4. Управленческое решение (проект)
4.1. Рекомендации по адаптации основных структурных элементов объекта:
┌───┬───────────────────────────────────────────┬─────────────────────────┐
│ N │  Основные структурно-функциональные зоны  │Рекомендации по адаптации│
│п/п│                  объекта                  │объекта (вид работы) <*> │
├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│1  │Территория, прилегающая к зданию (участок) │                         │
├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│2  │Вход (входы) в здание                      │                         │
├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│3  │Путь (пути) движения внутри здания         │                         │
│   │(в т.ч. пути эвакуации)                    │                         │
├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│4  │Зона целевого назначения здания (целевого  │                         │
│   │посещения объекта)                         │                         │
├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│5  │Санитарно-гигиенические помещения          │                         │
├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│6  │Система информации на объекте (на всех     │                         │
│   │зонах)                                     │                         │
├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│7  │Пути движения к объекту (от остановки      │                         │
│   │транспорта)                                │                         │
├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│8  │Все зоны и участки                         │                         │
└───┴───────────────────────────────────────────┴─────────────────────────┘
    --------------------------------
    <*>  Указывается  один из вариантов (видов работ): не нуждается; ремонт
(текущий,  капитальный);  индивидуальное решение с ТСР; технические решения
невозможны - организация альтернативной формы обслуживания.
4.2. Период проведения работ ______________________________________________
в рамках исполнения _______________________________________________________
                    (указывается наименование документа: программы, плана)
4.3. Ожидаемый результат  (по состоянию доступности) после выполнения работ
по адаптации ______________________________________________________________
Оценка результата исполнения программы, плана (по состоянию доступности) __
4.4. Для принятия решения требуется, не требуется (нужное подчеркнуть):
4.4.1. Согласование на Комиссии ___________________________________________
(наименование  Комиссии  по  координации  деятельности  в сфере обеспечения
доступной среды жизнедеятельности для инвалидов и других МГН)
4.4.2. Согласование  работ  с  надзорными  органами (в сфере проектирования
и строительства, архитектуры, охраны памятников, другое - указать)
___________________________________________________________________________
4.4.3. Техническая экспертиза; разработка проектно-сметной документации
4.4.4. Согласование с вышестоящей организацией (собственником объекта)
4.4.5. Согласование с общественными организациями инвалидов _______________
4.4.6. Другое _____________________________________________________________
Имеется  заключение  уполномоченной  организации  о  состоянии  доступности
объекта  (наименование   документа  и  выдавшей  его  организации,   дата),
прилагается
___________________________________________________________________________
4.7. Информация  может  быть  размещена  (обновлена)  на  Карте доступности
субъекта Российской Федерации _____________________________________________
                                      (наименование сайта, портала)
                             5. Особые отметки
ПРИЛОЖЕНИЯ:
Результаты обследования:
1. Территории, прилегающей к объекту                       на __________ л.
2. Входа (входов) в здание                                 на __________ л.
3. Путей движения в здании                                 на __________ л.
4. Зоны целевого назначения объекта                        на __________ л.
5. Санитарно-гигиенических помещений                       на __________ л.
6. Системы информации (и связи) на объекте                 на __________ л.
Результаты фотофиксации на объекте _______________________ на __________ л.
Поэтажные планы, паспорт БТИ _____________________________ на __________ л.
Другое (в том числе дополнительная информация о путях движения к объекту)
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
Руководитель
рабочей группы __________________________________________   _______________
                           (Должность, Ф.И.О.)                 (Подпись)
Члены рабочей группы:
               __________________________________________   _______________
                           (Должность, Ф.И.О.)                 (Подпись)
               __________________________________________   _______________
                           (Должность, Ф.И.О.)                 (Подпись)
В том числе:
представители общественных
организаций инвалидов
               __________________________________________   _______________
                           (Должность, Ф.И.О.)                 (Подпись)
               __________________________________________   _______________
                           (Должность, Ф.И.О.)                 (Подпись)
представители организации,
расположенной на объекте
               __________________________________________   _______________
                           (Должность, Ф.И.О.)                 (Подпись)
               __________________________________________   _______________
                           (Должность, Ф.И.О.)                 (Подпись)
    Управленческое решение согласовано "__" _______ 20__ г. (протокол N __)
Комиссией (название) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Источник: Методика Минтруда России от 18.09.2012