Приложение 12 к Указанию МПС России
от 17 ноября 1998 г. N И-1313у

                                                       ┌─────────┐
МПС РФ                                  Форма ГУ-23 ВЦ │ 0363828 │
                                                       └─────────┘
                                          Утверждена МПС в 1998 г.
                         АКТ ОБЩЕЙ ФОРМЫ
Станция _____________________________________________________ ж.д.
Поезд N _______ на перегоне ______________________________________
"__"___________ 19__ г.
Настоящий акт составлен в присутствии следующих лиц:
__________________________________________________________________
__________________ фамилия, должность ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Станция отправления _________________________________________ ж.д.
Станция назначения __________________________________________ ж.д.
Отправка N _______ "__"____________ 19__ г.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вагон, контейнер N _______, наименование груза ___________________
__________________________________________________________________
Описание обстоятельств, вызвавших составление акта.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подписи:

Источник: Указание МПС России от 17.11.1998 N И-1313у (с изменениями и дополнениями на 2003 год)