Приложение 2 к Правилам
составления актов при перевозке грузов на железнодорожном транспорте, утвержденным от 18.06.2003 N 45

                                                           Форма ГУ-23
                           АКТ ОБЩЕЙ ФОРМЫ
Станция, код _________________________________________________________
Поезд N ____________________ на перегоне _____________________________
                                                "__"_______________ г.
        Настоящий акт составлен в присутствии следующих лиц;
______________________________________________________________________
                        (фамилия, должность)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Перевозчик ___________________________________________________________
Станция отправления __________________________________________________
Станция назначения ___________________________________________________
Отправка N ___________________________________________________________
дата приема груза к перевозке "__"___________________ г.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Вагон, контейнер N ________________________________ наименование груза
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Описание обстоятельств, вызвавших составление акта:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
                                        Подписи: _____________________
                                                 _____________________
                                                 _____________________

Источник: Приказ МПС России от 18.06.2003 N 45 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)