Приложение N 1 к Приказу МВД России
от 4 августа 2008 г. N 676

(форма)

                            АКТ 00 АА N 000000
          ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ НА СОСТОЯНИЕ АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ
"__" ______ 20__ г. _______________________________________________________
                                    (место составления)
Я, ________________________________________________________________________
         (должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица,
___________________________________________, на основании ст. 27.12 Кодекса
     проводящего освидетельствование)
Российской   Федерации   об   административных    правонарушениях    провел
освидетельствование   на   состояние   алкогольного   опьянения  гражданина
(гражданки)
        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                          фамилия, имя, отчество
дата и место рождения ____________________________________________________,
проживающего(ей) __________________________________________________________
_____________________________________________ тел. _______________________,
работающего(ей) ___________________________________________________________
_____________________________________________ тел. _______________________,
при наличии у него (нее) признаков алкогольного опьянения: - запах алкоголя
изо рта ___________; - неустойчивость позы ______________; - нарушение речи
          (да/нет)                            (да/нет)
___________; - резкое изменение окраски кожных покровов лица _____________;
 (да/нет)                                                      (да/нет)
- поведение, не соответствующее обстановке ____________.
                                             (да/нет)
Исследование   проведено  в "__" час. "__" мин. с применением  технического
средства измерения _______________________________________, заводской номер
                        (полное наименование прибора)
прибора _____________, дата последней поверки прибора "__" _______ 20__ г.,
пределы допускаемой абсолютной погрешности прибора ___________________ мг/л
Показания прибора ____________________________________________________ мг/л
                   (наличие абсолютного этилового спирта в выдыхаемом
                                      воздухе)
Результат освидетельствования _____________________________________________
                                 (установлено (не установлено) состояние
                                         алкогольного опьянения)
Понятые:
1. Фамилия ____________________ Имя _______________ Отчество ______________
адрес места жительства ____________________________________________________
_____________________________ тел. __________________ подпись _____________
2. Фамилия ____________________ Имя _______________ Отчество ______________
адрес места жительства ____________________________________________________
_____________________________ тел. __________________ подпись _____________
С  результатами  освидетельствования  на  состояние алкогольного  опьянения
_________________________   _______________________________________________
 (согласен, не согласен)         (подпись лица, освидетельствованного
                                 на состояние алкогольного опьянения)
Подпись должностного лица, проведшего освидетельствование _________________
Копию акта освидетельствования на состояние алкогольного опьянения получил:
                                       ____________________________________
                                       (подпись лица, освидетельствованного
                                       на состояние алкогольного опьянения)

Примечание: К акту освидетельствования на состояние алкогольного опьянения приобщается бумажный носитель с записью результатов исследования.
Источник: Приказ МВД РФ от 04.08.2008 N 676