Приложение к Техническим условиям
на работы по реконструкции (модернизации) и ремонту железнодорожного пути

                                   АКТ N
                    освидетельствования скрытых работ,
       выполненных при капитальных ремонтах железнодорожного пути
         _________________________________________________________
                (наименование и место расположения объекта)
                                                       "__" _______ 20__ г.
Комиссия в составе:
Ответственный представитель исполнителя работ
___________________________________________________________________________
                (фамилия, инициалы, организация, должность)
Ответственный представитель технического надзора
___________________________________________________________________________
                (фамилия, инициалы, организация, должность)
а также лица, дополнительно участвующие в освидетельствовании:
___________________________________________________________________________
                (фамилия, инициалы, организация, должность)
___________________________________________________________________________
                (фамилия, инициалы, организация, должность)
Произвели осмотр работ, выполненных
___________________________________________________________________________
               (наименование подрядчика, исполнителя работ)
и составили настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы
___________________________________________________________________________
                       (наименование скрытых работ)
2. Работы выполнены по проектно-сметной документации
___________________________________________________________________________
 (наименование проектной организации, N чертежей и дата их составления или
___________________________________________________________________________
идентификационные параметры эскиза или записи в журнале авторского надзора)
3. При выполнении работ применены
___________________________________________________________________________
         (наименование материалов, конструкций, изделий со ссылкой
___________________________________________________________________________
               на паспорта или другие документы о качестве)
Исполнителем  работ  предъявлены  следующие  дополнительные  доказательства
соответствия   работ   предъявляемым   к   ним   требованиям,   приложенные
(не приложенные) к настоящему акту
___________________________________________________________________________
      (исполнительные схемы и чертежи, заключения лаборатории и т.п.)
4. Результаты выполненных измерений
___________________________________________________________________________
          (приводятся комиссионно измеренные параметры по уклону,
___________________________________________________________________________
        гранулометрическому составу щебня, модулю деформации и др.)
5. При   выполнении   работ   отсутствуют  (или   допущены)  отклонения  от
проектно-сметной документации
___________________________________________________________________________
           (при наличии отклонений указывается, кем согласованы,
                      N чертежей и дата согласования)
6. Даты: начала работ    _____________________________
         окончания работ _____________________________
7. Работы выполнены  в соответствии  (не в соответствии) с проектно-сметной
документацией и требованиями действующих нормативных документов.
На   основании   изложенного  разрешается  (не  разрешается)   производство
последующих работ по устройству (монтажу)
___________________________________________________________________________
                     (наименование последующих работ)
Ответственный представитель
Исполнителя работ (подрядчика)        _______________________
                                             (подпись)
Ответственный представитель
Технического надзора                  _______________________
                                             (подпись)
Дополнительные участники:
Фамилия, инициалы                     _______________________
                                             (подпись)
Фамилия, инициалы                     _______________________
                                             (подпись)
Фамилия, инициалы                     _______________________
                                             (подпись)
Дополнительная информация:
___________________________________________________________________________
К настоящему акту прилагаются (перечень прилагаемых документов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Источник: Распоряжение ОАО "РЖД" от 18.01.2013 N 75р (с изменениями и дополнениями на 2014 год)