Приложение N 3 к Инструкции по контролю
и обеспечению сохранения качества нефтепродуктов в организациях нефтепродуктообеспечения

(образец)

ФОРМА АКТА ОТБОРА ПРОБ НЕФТЕПРОДУКТОВ от "__"________ 200__ г.

Комиссия в составе председателя ______________________________________
и членов _____________________________________________________________
от ______________________ произвела отбор проб нефтепродуктов согласно
следующему перечню:
┌────┬──────────┬────────────┬──────┬──────────┬────────┬────────────┐
│Но- │Наименова-│Место отбора│Коли- │Количест- │Вид ана-│Наименование│
│мер │ние нефте-│    пробы   │чество│во нефте- │лиза или│поставщика  │
│про-│продукта  │(резервуар, │отоб- │продукта, │перечень│и дата      │
│бы  │(марка по │транспортное│ранной│от которо-│контро- │отгрузки    │
│    │ГОСТ, ТУ) │  средство, │пробы,│го отобра-│лируемых│            │
│    │          │тара и др.) │л     │на проба, │показа- │            │
│    │          │            │      │т         │телей   │            │
├────┼──────────┼────────────┼──────┼──────────┼────────┼────────────┤
│    │          │            │      │          │        │            │
└────┴──────────┴────────────┴──────┴──────────┴────────┴────────────┘

Пробы отобраны согласно ГОСТ 2517 в чистую, сухую посуду и опечатаны печатью с оттиском ____________. Пробы отобраны для анализа в лаборатории ___________________________________________.

Председатель комиссии __________________
Члены комиссии: _______________

Представитель незаинтересованной
организации <*> ___________________________

--------------------------------
<*> Подпись ставится, если проба отбирается для арбитражного анализа.

Источник: Приказ Минэнерго РФ от 19.06.2003 N 231