Приложение В к Стандарту отрасли
(утв. Указанием МПС РФ от 19 июля 1996 г. N К-638у)

(обязательное)

                    ФОРМА АКТА ОТБОРА ОБРАЗЦОВ
                               АКТ
                         отбора образцов
                     от "___" ________ 199_ г.
    На ___________________________________________________________
                  наименование предприятия (заявителя)
нами _____________________________________________________________
                  должность, Ф.И.О. представителей
__________________________________________________________________
отобраны для сертификационных испытаний образцы ПС,  изготовленные
__________________________________________________________________
обозначение  и  наименование  НД,  результаты  наружного  осмотра,
__________________________________________________________________
принятые ОТК, N документа о приемке образцов
┌─────────────────┬──────────┬────────────┬───────────┬──────────┐
│  Наименование   │Количество│    Дата    │ Заводской │   Дата   │
│     образцов    │отобранных│изготовления│   номер   │проведения│
│                 │ образцов │            │отобранного│  отбора  │
│                 │          │            │  образца  │          │
├─────────────────┼──────────┼────────────┼───────────┼──────────┤
│        1        │     2    │      3     │     4     │     5    │
└─────────────────┴──────────┴────────────┴───────────┴──────────┘
    Представитель предприятия -      Представитель Органа по
    изготовителя                     сертификации (ИЦ)
    _________  _________________     _________ ___________________
    (подпись) (инициалы, фамилия)    (подпись) (инициалы, фамилия)
                                     Представитель инспекции -
                                     приемки МПС РФ на предприятии
                                     _________ ___________________
                                     (подпись) (инициалы, фамилия)
Источник: Указание МПС России от 19.07.1996 N К-638у