Приложение к Правилам МЧС РФ
от 21.04.2006 РД ССПБ-5

ФОРМЫ ОСНОВНЫХ ДОКУМЕНТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В СИСТЕМЕ СЕРТИФИКАЦИИ В ОБЛАСТИ ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РД ССПБ-5

Форма 1 (обязательная)

                        АКТ ОТБОРА ОБРАЗЦОВ
              для проведения сертификационных испытаний
                            от ___________
на соответствие требованиям
____________________________________________________________________.
        обозначение нормативных документов (ГОСТы, НПБ и др.)
На __________________________________________________________________
       наименование предприятия и адрес места отбора образцов
_____________________________________________________________________
 должность, инициалы, фамилия лица, уполномоченного на отбор образцов
отобраны образцы продукции, изготовленной по
____________________________________________________________________,
          НД (технические условия, ТД изготовителя и т.п.)
принятой...
Отобранные  образцы по конструкции, составу и технологии изготовления
идентичны продукции, поставляемой потребителю.
┌───┬────────────┬───────┬──────┬───────┬─────┬─────────────────────┐
│ N │Наименование│Единица│  N   │Размер │Дата │ Количество (масса)  │
│п/п│ продукции  │измере-│партии│партии │изго-│ отобранных образцов │
│   │            │ния    │      │(коли- │тов- ├─────────┬───────────┤
│   │            │       │      │чество)│ления│   для   │контрольных│
│   │            │       │      │       │     │испытаний│           │
├───┼────────────┼───────┼──────┼───────┼─────┼─────────┼───────────┤
└───┴────────────┴───────┴──────┴───────┴─────┴─────────┴───────────┘
Отбор  образцов  производится  в  соответствии  с  решением по заявке
N ____ от ___________.
Отобранные образцы упаковываются ___________________________________,
                                           вид упаковки
маркируются (этикеткой ОС, этикеткой завода-изготовителя) __________,
                                                       вид маркировки
комплектуются документацией _________________________________________
                                    паспорт качества, ТУ, ГОСТ,
                                    технические характеристики
и  передаются  в ОС в соответствии с условиями  договора  (контракта)
N ____ от __________.
Условия хранения (складские) _______________________________________.
Испытанные образцы подлежат (утилизации, возврату заказчику) _______.
Контрольные образцы подлежат (ответственному хранению в испытательной
лаборатории, у заказчика и т.п.).
          ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ИДЕНТИФИКАЦИИ ПРОДУКЦИИ
1. Наименование продукции, тип (марка) и т.п. ______________________.
2. Наименование страны-изготовителя ________________________________.
3. Наименование фирмы-изготовителя, юридический (фактический) адрес _
____________________________________________________________________.
4. Коды: ОКП _____________________ ТН ВЭД ___________________________
____________________________________________________________________.
5. Дополнительная информация (при необходимости) ____________________
____________________________________________________________________.
                                ВЫВОДЫ
Представленная   продукция   идентифицирована    (не    может    быть
идентифицирована) с образцом и (или) ее описанием
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
ОЗНАКОМЛЕН                         Подписи участников отбора
___________________________        __________________________
___________________________        __________________________
представитель изготовителя,        __________________________
заявителя                          подпись материально-ответственного
                                   лица, принявшего образцы
                                   на ответственное хранение
М.П.

Источник: Правила МЧС России от 21.04.2006 N РД ССПБ-5