Приложение N 2 к Правилам осуществления контроля
состава и свойств сточных вод

                            АКТ N ____________
               отбора проб сточных вод, отводимых абонентом
                 в централизованную систему водоотведения
                                                   "__" ___________ 20__ г.
Организация, осуществляющая отбор проб ____________________________________
                                              (наименование, адрес)
Абонент ___________________________________________________________________
                  (наименование, адрес, код, шифр абонента)
Метод отбора проб _________________________________________________________

Место отбора (номер выпуска, адрес, номер контрольного канализационного колодца)




Шифры (номера) канистр, бутылей




Время начала и конца отбора




Номер пломбы





Результаты отбора параллельной и резервной проб
Особое мнение
Организация,                                Абонент
осуществляющая отбор проб
____________  ___________ ____________ ___________ ___________ ____________
 должность      подпись      Ф.И.О.     должность     подпись     Ф.И.О.
____________  ___________ ____________ ___________ ___________ ____________
 должность      подпись      Ф.И.О.     должность     подпись     Ф.И.О.
Пробы направлены для анализа в ____________________________________________
                                 (наименование и адрес аккредитованной
                                              лаборатории)
Опломбированные пробы лабораторией получены и приняты к исполнению
"__" ____________ 20__ г. ___________ _____________________________________
                          (час, мин.)      (должность, подпись, Ф.И.О.
                                           ответственного сотрудника
                                          аккредитованной лаборатории)
    Настоящий акт составлен в 3 экземплярах под одним номером, из которых:
    1-й экземпляр хранится в организации, осуществляющей водоотведение;
    2-й экземпляр хранится у абонента;
    3-й экземпляр хранится вместе  с  резервной  пробой  (в  случае  отбора
резервной пробы).
Источник: Постановление Правительства РФ от 21.06.2013 N 525 (с изменениями и дополнениями на 2015 год)