Приложение 1 к Методическим рекомендациям
Роспотребнадзора от 24.05.2010 N МР 1.2.2640-10

(обязательное)

АКТ ОТБОРА ПРОБ

                           РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
___________________________________________________________________________
              (штамп организации, осуществляющей отбор проб)
адрес: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
телефон: _________________________ факс: __________________________________
электронная почта: ________________________________________________________
                                    АКТ
                           отбора проб продукции
N 00-00-__/___________                          от "__" ___________ 20__ г.
Город (район, населенный пункт) ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Место отбора проб _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
           (наименование и адрес предприятия, хранилища (склада)
___________________________________________________________________________
            или N транспортного средства, его местонахождение)
Мною (нами), _____________________________________________________________,
                  (представитель(ли) органа Роспотребнадзора; Ф.И.О.)
в присутствии _____________________________________________________________
                  (указать должность, Ф.И.О. производителя, поставщика
___________________________________________________________________________
                     продукции или его представителя)
проведен осмотр ___________________________________________________________
                             (указать наименование продукции)
___________________________________________________________________________
Размер партии: ___________________________________, дата поступления ______
               (масса нетто или количество единиц)
Сопроводительные документы ________________________________________________
                                      (ненужное зачеркнуть)
Санитарно-эпидемиологическое заключение N _____________ от _______________,
Декларация изготовителя о качестве и безопасности N _______________________
от _______________________________________________________________________,
                 (для продукции импортного происхождения)
Товарно-транспортная накладная N ______________________ от _______________,
отсутствие документов _____________________________________________________
                                      (указать, каких)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Продукция изготовлена _____________________________________________________
                        (страна происхождения, наименование изготовителя,
___________________________________________________________________________
                     номер завода, дата изготовления)
Срок годности _____________________________________________________________
Результат осмотра продукции _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Цель проведения лабораторных исследований продукции _______________________
___________________________________________________________________________
     (в порядке планового контроля и надзора; подозрение на опасность
___________________________________________________________________________
      в санитарном отношении; получение информации о несоответствии;
___________________________________________________________________________
              нарушение условий хранения и транспортирования)
___________________________________________________________________________
Пробы отобраны в ____________ ч ___________ мин., согласно ________________
___________________________________________________________________________
                     (указать наименование документа)
в количестве ___________________, пронумерованы и опломбированы (опечатаны)
___________________________________________________________________________
                 (указать номер пломбы, номер сейф-пакета)
направляются в ____________________________________________________________
                          (указать наименование лаборатории)
для _______________________________________________________________________
          (указать перечень показателей и наночастиц (наноматериалов),
___________________________________________________________________________
               по которым необходимо провести исследования)
___________________________________________________________________________
           (отметка о порядке хранения или обращения продукции)
Подпись представителя(ей), осуществлявших отбор проб:
_________________________                           _______________________
        (подпись)                                          (Ф.И.О.)
_________________________                           _______________________
        (подпись)                                          (Ф.И.О.)
Подпись производителя/поставщика продукции или его представителя:
_________________________                           _______________________
        (подпись)                                          (Ф.И.О.)
Отметки о сопроводительных документах, направляемых с пробами:
___________________________________________________________________________
 (учреждение - получатель проб, номер и дата сопроводительного документа)
Дата отправки проб ______________, время: ___________ ч ______________ мин.
Способ отправки (доставки) проб: __________________________________________
___________________________________________________________________________
Отметка о месте хранения контрольной пробы ________________________________
___________________________________________________________________________
Представитель   организации,   осуществлявшей  отправку,  доставку  проб  в
лабораторию:
_________________________                           _______________________
        (подпись)                                          (Ф.И.О.)
Настоящий  акт  составлен  в  трех  экземплярах  под одним номером и вручен
(направлен):
1-й экземпляр предназначен для отправки в лабораторию;
2-й экземпляр хранится у специалиста (в организации), осуществлявшего отбор
проб;
3-й  экземпляр  предоставлен  производителю/поставщику  продукции  или  его
представителю.
Источник: Методические рекомендации Роспотребнадзора от 24.05.2010 N МР 1.2.2640-10