Приложение N 4 к Порядку подтверждения соответствия
качества и безопасности муки, макаронных и хлебобулочных изделий при ввозе (вывозе) на территорию Российской Федерации, а также при поставке (закладке) муки в государственный резерв

                                               ФГУЗ "Центр гигиены
                                            и эпидемиологии в ..."
                         АКТ ОТБОРА ПРОБ
      ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ СООТВЕТСТВИЯ БЕЗОПАСНОСТИ И КАЧЕСТВА
                 от "__" _____________ 200_ года
__________________________________________________________________
                      место составления акта
Мною _____________________________________________________________
с участием представителей ________________________________________
                            наименование организации, должность,
__________________________________________________________________
                      фамилия, имя, отчество
в соответствии с ГОСТ ____________________________________________
произведен отбор партии __________________________________________
                                 наименование продукции
┌─────────────────┬──────────────┬─────────────┬─────────────────┐
│  Наименование   │   Отбор от   │    Дата     │  Масса средней  │
│    продукции    │  количества  │выработки (по│пробы, в граммах │
│                 │     тонн     │ маркировке) │                 │
├─────────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│                 │              │             │                 │
├─────────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│                 │              │             │                 │
├─────────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│                 │              │             │                 │
├─────────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│                 │              │             │                 │
├─────────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│                 │              │             │                 │
├─────────────────┴──────────────┴─────────────┼─────────────────┤
│      Общий вес отобранного образца, кг       │                 │
└──────────────────────────────────────────────┴─────────────────┘
поступившей от ___________________________________________________
отправитель ______________________________________________________
в вагоне (судне, автомашине и др.) по накладной (конасамент) _____
__________________________________________________________________
N ___________
                   указать какой                      дата
Вес по документам отправителя, кг: _______________________________
Вес по документам от получателя, кг: _____________________________
__________________________________________________________________
 для продукции в таре дополнительно указать вес одной упаковочной
                    единицы и количество мест
Место отбора проб ________________________________________________
__________________________________________________________________
   для продукции в таре - количество упаковочных единиц, взятых
   для анализа; сделать отметку о целостности пломб отправителя
для проверки качества по показателям на соответствие   требованиям
ГОСТ, ТУ (номер, дата) ___________________________________________
договора купли-продажи и т.д. ____________________________________
при   отборе   проб   установлено,   что   состояние    хранилища,
транспортного средства (состояние (не)удовлетворительное) ________
состояние тары (целостность) _____________________________________
упакованы (вид упаковки) ______________, опечатаны печатью _______
и направляются: одна проба в _____________________________________
                                    наименование организации
__________________________________________________________________
                                        Подписи: _________________
М.П.
_____________________________
Клиент на возврат проб не претендует             _________________

Источник: Письмо Роспотребнадзора от 21.11.2006 N 0100/12292-06-32