Приложение 1 к Порядку МЧС РФ
от 27.01.2010

(рекомендуемое)

                                    АКТ
              отбора проб образцов огнезащищенных материалов,
                           изделий и конструкций
Объект, на котором проводился отбор проб __________________________________
                                               (наименование, адрес)
Основание для проведения отбора проб ______________________________________
Цель отбора проб __________________________________________________________
Дата отбора _______________________________________________________________
                      Характеристика отобранных проб

N п/п
Наименование огнезащищенного объекта (материала, изделия, конструкции) и нанесенного на него средства огнезащиты, образцы которого были отобраны
Месторасположение огнезащищенного объекта
ТУ, номер сертификата на средство огнезащиты и срок его действия
Изготовитель средства огнезащиты, номер партии и дата изготовления и (или) производитель огнезащитных работ, дата их проведения
Количество образцов, отобранных с огнезащищенного объекта (материала, изделия, конструкции)
1
2
3
4
5
7







Отобранные образцы промаркированы и упакованы в ___________________________
___________________________________________________________________________
Отобранные образцы направлены для проведения контрольных испытаний в ______
___________________________________________________________________________
Акт составлен на ____________ листах в ____________ экземплярах и направлен
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Члены комиссии: _______________   _________________________________________
                   (подпись)                (должность, Ф.И.О.)
1.
2.
3.
Источник: Порядок МЧС России от 27.01.2010