Приложение к Приказу Министра обороны РФ
от 28.03.2008 N 139

                                                      УТВЕРЖДАЮ
                                         __________________________________
                                            (должность, воинское звание,
                                          подпись, инициал имени, фамилия)
                                         "__" ___________ 20__ г.
                                         М.П.
                                 АКТ N ___
                   отбора проб для анализов (испытаний)
                                                                  ┌───────┐
                                                                  │ Коды  │
                                                                  ├───────┤
                                               Форма N 55 по ОКУД │6002223│
                                                                  ├───────┤
                      от "__" ____________ 20__ г.           Дата │       │
                                                                  ├───────┤
___________________________________________________       по ОКПО │       │
      (условное, а при отсутствии условного -                     │       │
    действительное наименование воинской части)                   ├───────┤
                                                                  │       │
Структурное подразделение _________________________               ├───────┤
                                                                  │       │
Материально ответственное лицо ____________________               └───────┘

    Комиссия в составе ____________________________________________________
                           (должности, воинские звания, фамилии, имена,
                                             отчества)
назначенная приказом от "__" _________ 20__ г. N ___, произвела отбор  проб
для анализов (испытаний):
─────────────┬────────────┬─────────┬───────────┬────────┬──────┬─────┬────────────┬───────────┬───────────┬──────────┬──────────────
 Наименование│    Код     │ Единица │Количество,│Цена за │Сумма,│Номер│ГОСТ(ТУ) на │  Откуда   │   Дата    │От какого │Объем анализа
 материальных│номенклатуры│измерения│взятое для │единицу,│руб., │пробы│материальные│взята проба│поступления│количества│(контрольный,
   запасов   │            │         │  анализа  │ руб.,  │ коп. │     │   запасы   │  (номер   │ на склад  │  взята   │ полный или
             │            │         │           │  коп.  │      │     │            │ штабеля,  │  (базу)   │  проба   │  отдельные
             │            │         │           │        │      │     │            │  партии,  │           │          │ показатели)
             │            │         │           │        │      │     │            │резервуара)│           │          │
─────────────┼────────────┼─────────┼───────────┼────────┼──────┼─────┼────────────┼───────────┼───────────┼──────────┼──────────────
      1      │     2      │    3    │     4     │   5    │  6   │  7  │     8      │     9     │    10     │    11    │     12
─────────────┼────────────┼─────────┼───────────┼────────┼──────┼─────┼────────────┼───────────┼───────────┼──────────┼──────────────
             │            │         │           │        │      │     │            │           │           │          │
             │            │         │           │        │      │     │            │           │           │          │
             │            │         │           │        │      │     │            │           │           │          │
       Итого │     x      │    x    │           │   x    │      │  x  │     x      │     x     │     x     │    x     │
    Пробы отобраны согласно ГОСТ (ТУ) _________________ и опечатаны печатью
и оттиском ______________________________________
    Председатель комиссии _________________________________________________
                                (должность, воинское звание, подпись,
                                       инициал имени, фамилия)
    Члены комиссии:       _________________________________________________
                                (должность, воинское звание, подпись,
                                       инициал имени, фамилия)
                          _________________________________________________
                                (должность, воинское звание, подпись,
                                       инициал имени, фамилия)
Выдал _____________________________ Принял ________________________________
      (должность, воинское звание,          (должность, воинское звание,
         подпись, инициал имени,               подпись, инициал имени,
                 фамилия)                              фамилия)
"__" ____________ 20__ г.            "__" ____________ 20__ г.
Источник: Приказ Министра обороны РФ от 28.03.2008 N 139 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)