Приложение N 2 к Инструкции
об организации служебных проверок в Министерстве юстиции Российской Федерации и его территориальных органах

Рекомендуемый образец

                                                 __________________________
                                                  (наименование должности,
                                                 __________________________
                                                     фамилия и инициалы
                                                     должностного лица,
                                                 __________________________
                                                     принявшего решение
                                                        о проведении
                                                 __________________________
                                                     служебной проверки)
                                    АКТ
    Мы,  нижеподписавшиеся,  составили настоящий акт о том, что федеральный
государственный гражданский служащий ______________________________________
___________________________________________________________________________
                    (должность, фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
    (отказался от объяснений, ознакомления с заключением, удостоверения
__________________________________________________________________________,
      своей подписью факта ознакомления с заключением по результатам
                   проведения служебной проверки и т.п.)
мотивировав свой отказ ____________________________________________________
                         (указываются мотивы отказа либо делается запись:
                                "ничем свой отказ не мотивировав")
Член комиссии, не получивший объяснения (проводивший ознакомление):
___________________________________________________________________________
                 (должность, подпись, инициалы и фамилия)
Члены комиссии:
___________________________________________________________________________
                 (должность, подпись, инициалы и фамилия)
___________________________________________________________________________
                 (должность, подпись, инициалы и фамилия)
"__" ____________ 20__ г.
Источник: Приказ Минюста РФ от 02.12.2009 N 415