Приложение N 21 к ст. 107 Положения, утвержденного
Приказом Министра обороны Российской Федерации от 18 февраля 1997 г. N 57

                                                                 Форма
                                  АКТ N ____
     от "___"________ ____ г.
     Мы,  нижеподписавшиеся,  начальник  отделения проката ___________
_____________________________________________________________________,
                        (фамилия и инициалы)
методист по составлению киновидеопрограмм ___________________________,
                                              (фамилия и инициалы)
фильмопроверщик _____________________________________________________,
                        (фамилия и инициалы)
составили  настоящий  акт  о  том, что  при  проверке  киновидеофильма
_____________________________________________________________________,
                   (наименование и характеристика)
инвентарный N __________________, поступившего от киновидеообъединения
(отделения проката) _____________ военного округа (флота) (гарнизона),
установлено расхождение в оценке технического состояния.
┌─────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────┐
│  Номера частей  │Категория по техническому│Фактически установленная│
│(для фильмокопии)│        паспорту         │        категория       │
│                 ├─────────────────┬───────┼─────────────────┬──────┤
│                 │   фильмокопии   │видео- │   фильмокопии   │видео-│
│                 ├───────┬─────────┤фильма ├───────┬─────────┤фильма│
│                 │по пер-│по по-   │       │по пер-│по по-   │      │
│                 │форации│верхности│       │форации│верхности│      │
├─────────────────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼─────────┼──────┤
│                 │       │         │       │       │         │      │
│                 │       │         │       │       │         │      │
│                 │       │         │       │       │         │      │
└─────────────────┴───────┴─────────┴───────┴───────┴─────────┴──────┘
     Начальник отделения проката ____________________________________
                                         (подпись, фамилия)
     Методист по составлению киновидеопрограмм ______________________
                                                 (подпись, фамилия)
     Фильмопроверщик ________________________________________________
                                  (подпись, фамилия)

Источник: Приказ Министра обороны РФ от 18.02.1997 N 57 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)