Приложение 4 к Инструктивно-методическим указаниям
по служебному расследованию и ликвидации радиационных аварий

        "УТВЕРЖДАЮ"
Руководитель работ _________
                   (подпись)
"__" _______________ 19__ г.
                               АКТ
             оценки стоимости загрязненного имущества
"__" __________ 19__ г. гор. (пос.) ______________________________
    Мы, нижеподписавшиеся, председатель комиссии _________________
                                                      (фамилия,
_________________________________ и члены: _______________________
    имя, отчество, должность)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
              (фамилии, имена, отчества, должности)
составили настоящий акт в  том,  что  загрязненное  радиоактивными
веществами имущество семьи гр. ___________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество)
осмотрено в его присутствии и оценено в следующих величинах:
┌──────┬────────────┬────┬─────────────┬──────────┬──────────────┐
│N п/п │Наименование│К-во│Цена за един.│Общая цена│Оценочная сто-│
│      │ имущества  │    │  измерения  │          │имость с уче- │
│      │            │    │             │          │том износа    │
├──────┼────────────┼────┼─────────────┼──────────┼──────────────┤
│1.    │            │    │             │          │              │
│2.    │            │    │             │          │              │
│3.    │            │    │             │          │              │
│4.    │            │    │             │          │              │
│5.    │            │    │             │          │              │
│и т.д.│            │    │             │          │              │
└──────┴────────────┴────┴─────────────┴──────────┴──────────────┘
    Всего на сумму:
    Председатель:
    члены:
С оценкой согласен полностью _____________________________________
Деньги в сумме ___________________________________________________
выдал: ___________________________________________________________
получил: _________________________________________________________
Источник: Инструктивно-методические указания Минздрава СССР от 26.09.1980 N 2206-80, ВЦСПС от 16.09.1980, МВД СССР от 02.08.1980