Приложение к Правилам МЧС РФ
от 21.04.2006 РД ССПБ-5

Форма 11 (рекомендуемая)

                               АКТ
                     ПЕРЕДАЧИ ОБРАЗЦОВ (ПРОБ)
Настоящий акт составлен в том,  что орган по сертификации передает
__________________________________________________________________
 наименование и адрес испытательной лаборатории или организации,
                   которой передается продукция
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Наименование вида продукции <1> __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Количество  образцов  (проб) ________, передаваемых  на испытания,
согласно  решению  по  заявке  N _____   от ___________,  договору
(контракту) _______ от ___________,
а также  контрольные образцы в количестве ________.
ПЕРЕДАЛ                         ПРИНЯЛ
от органа по сертификации       от испытательной лаборатории
___________________________     ____________________________
         подпись                         подпись
___________________________     ____________________________
     должность, Ф.И.О.               должность, Ф.И.О.
М.П.                            М.П.
--------------------------------
<1> Наименование продукции указывается так же, как и в акте отбора образцов.

Источник: Правила МЧС России от 21.04.2006 N РД ССПБ-5