Приложение N 10 к Порядку изготовления
и использования специальных знаков (марок) для избирательных бюллетеней на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва, утвержденному Постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 10 августа 2011 г. N 24/245-6

                                    АКТ
         передачи листов, на которых находились специальные знаки
         (марки) для избирательных бюллетеней на выборах депутатов
                Государственной Думы Федерального Собрания
                    Российской Федерации шестого созыва
                                              "__" ______________ 2011 года
    Участковая избирательная комиссия избирательного участка N ____________
передала __________________________________________________________________
                                 (наименование ТИК)
полных листов за номерами _____________________________________, на которых
                                    (указать номера)
находилось _______ специальных знаков (марок) для избирательных  бюллетеней
на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания  Российской
Федерации шестого созыва, и _________ неполных листов за номерами ________,
                                                                  (указать
                                                                   номера)
на которых находилось ______ марок.
        Председатель (заместитель
М.П.     председателя, секретарь)
     ________________________________   ___________   _____________________
            (наименование УИК)           (подпись)     (фамилия, инициалы)
              Члены комиссии            ___________   _____________________
                                         (подпись)     (фамилия, инициалы)
                                        ___________   _____________________
                                         (подпись)     (фамилия, инициалы)
        Председатель (заместитель
М.П.     председателя, секретарь)
     ________________________________   ___________   _____________________
            (наименование ТИК)           (подпись)     (фамилия, инициалы)
              Члены комиссии            ___________   _____________________
                                         (подпись)     (фамилия, инициалы)
                                        ___________   _____________________
                                         (подпись)     (фамилия, инициалы)
Источник: Постановление ЦИК России от 10.08.2011 N 24/245-6