Приложение N 3 к Письму Роспотребнадзора от 14.02.2005 N 0100/1015-05-32

СОГЛАСОВАНО                         УТВЕРЖДАЮ
Руководитель Федеральной            ______________________________
службы по надзору в сфере                (Орган по управлению
защиты прав потребителей            ______________________________
и благополучия человека                 федеральным имуществом)
___________ Г.Г.Онищенко
                                    ______________________________
                                    (Подпись, расшифровка подписи)
"__" ___________ 200_ г.            "__" ___________ 200_ г.
Печать                              Печать
                                 АКТ
                     ПЕРЕДАЧИ ЗЕМЕЛЬНЫХ УЧАСТКОВ
            ОТ ЦГСЭН _________________________________
            В ФГУЗ ___________________________________
┌───┬───────────┬───────────┬──────────┬──────────┬──────────────┐
│ N │Местонахож-│Кадастровый│ Площадь  │Свидетель-│Правоустанав- │
│п/п│дение зе-  │   номер   │земельного│ство о го-│ливающие доку-│
│   │мельного   │           │ участка  │сударст-  │менты (дого-  │
│   │участка    │           │          │венной ре-│вор, распоря- │
│   │           │           │          │гистрации │жение, иное в │
│   │           │           │          │(номер,   │соответствии  │
│   │           │           │          │дата      │со свидетель- │
│   │           │           │          │выдачи)   │стельством о  │
│   │           │           │          │          │государствен- │
│   │           │           │          │          │ной регистра- │
│   │           │           │          │          │ции)          │
├───┼───────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────────┤
│   │           │           │          │          │              │
├───┼───────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────────┤
│   │           │           │          │          │              │
├───┼───────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────────┤
│   │           │           │          │          │              │
├───┼───────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────────┤
│   │           │           │          │          │              │
├───┼───────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────────┤
│   │           │           │          │          │              │
├───┼───────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────────┤
│   │           │           │          │          │              │
├───┼───────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────────┤
│   │           │           │          │          │              │
└───┴───────────┴───────────┴──────────┴──────────┴──────────────┘
                                 АКТ
                     ПЕРЕДАЧИ ЗЕМЕЛЬНЫХ УЧАСТКОВ
            ОТ ЦГСЭН _________________________________
            В ФГУЗ ___________________________________
┌───┬───────────┬───────────┬──────────┬──────────┬──────────────┐
│ N │Местонахож-│Кадастровый│ Площадь  │Свидетель-│Правоустанав- │
│п/п│дение зе-  │   номер   │земельного│ство о го-│ливающие доку-│
│   │мельного   │           │ участка  │сударст-  │менты (дого-  │
│   │участка    │           │          │венной ре-│вор, распоря- │
│   │           │           │          │гистрации │жение, иное в │
│   │           │           │          │(номер,   │соответствии  │
│   │           │           │          │дата      │со свидетель- │
│   │           │           │          │выдачи)   │стельством о  │
│   │           │           │          │          │государствен- │
│   │           │           │          │          │ной регистра- │
│   │           │           │          │          │ции)          │
├───┼───────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────────┤
│   │           │           │          │          │              │
├───┼───────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────────┤
│   │           │           │          │          │              │
├───┼───────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────────┤
│   │           │           │          │          │              │
├───┼───────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────────┤
│   │           │           │          │          │              │
├───┼───────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────────┤
│   │           │           │          │          │              │
├───┼───────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────────┤
│   │           │           │          │          │              │
├───┼───────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────────┤
│   │           │           │          │          │              │
└───┴───────────┴───────────┴──────────┴──────────┴──────────────┘
                                 АКТ
                     ПЕРЕДАЧИ ЗЕМЕЛЬНЫХ УЧАСТКОВ
            ОТ ЦГСЭН _________________________________
            В ФГУЗ ___________________________________
┌───┬───────────┬───────────┬──────────┬──────────┬──────────────┐
│ N │Местонахож-│Кадастровый│ Площадь  │Свидетель-│Правоустанав- │
│п/п│дение зе-  │   номер   │земельного│ство о го-│ливающие доку-│
│   │мельного   │           │ участка  │сударст-  │менты (дого-  │
│   │участка    │           │          │венной ре-│вор, распоря- │
│   │           │           │          │гистрации │жение, иное в │
│   │           │           │          │(номер,   │соответствии  │
│   │           │           │          │дата      │со свидетель- │
│   │           │           │          │выдачи)   │стельством о  │
│   │           │           │          │          │государствен- │
│   │           │           │          │          │ной регистра- │
│   │           │           │          │          │ции)          │
├───┼───────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────────┤
│   │           │           │          │          │              │
├───┼───────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────────┤
│   │           │           │          │          │              │
├───┼───────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────────┤
│   │           │           │          │          │              │
├───┼───────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────────┤
│   │           │           │          │          │              │
├───┼───────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────────┤
│   │           │           │          │          │              │
├───┼───────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────────┤
│   │           │           │          │          │              │
├───┼───────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────────┤
│   │           │           │          │          │              │
└───┴───────────┴───────────┴──────────┴──────────┴──────────────┘
Председатель комиссии                      Руководитель ФГУЗ
по реорганизации ________________          _______________________
                                              (вновь созданного)
                          подпись                          подпись
Главный бухгалтер                          Главный бухгалтер
                          подпись                          подпись
Члены комиссии:
"___"___________ 200_ г.                   "___"___________ 200_г.
Печать                                     Печать
Источник: Письмо Роспотребнадзора от 14.02.2005 N 0100/1015-05-32