Приложение N 5 к Порядку изготовления
и использования специальных знаков (марок) для избирательных бюллетеней на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва, утвержденному Постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 10 августа 2011 г. N 24/245-6

                                    АКТ
           передачи специальных знаков (марок) для избирательных
           бюллетеней на выборах депутатов Государственной Думы
         Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва
                                              "__" ______________ 2011 года
___________________________________________________________________________
             (наименование вышестоящей избирательной комиссии)
передала __________________________________________________________________
                 (наименование нижестоящей избирательной комиссии)
специальные знаки (марки) для избирательных бюллетеней на выборах депутатов
Государственной Думы Федерального  Собрания  Российской  Федерации  шестого
созыва в количестве ________________________ штук, расположенные на листах:
                       (указать прописью)
┌────────────────────────────────────────┬───────────────────────┬────────┐
│         Полные листы с марками         │Неполный лист с марками│ Всего  │
├───────────┬──────┬─────────────────────┼──────┬────────────────┤передано│
│Количество │Номера│  Общее количество   │Номер │Количество марок│ марок, │
│листов, шт.│листов│марок на листах, шт. │листа │ на листе, шт.  │  шт.   │
├───────────┼──────┼─────────────────────┼──────┼────────────────┼────────┤
└───────────┴──────┴─────────────────────┴──────┴────────────────┴────────┘
         Председатель (заместитель
М.П.     председателя, секретарь)
     _________________________________    ___________   ___________________
         (наименование вышестоящей         (подпись)    (фамилия, инициалы)
          избирательной комиссии)
              Члены комиссии              ___________   ___________________
                                           (подпись)    (фамилия, инициалы)
                                          ___________   ___________________
                                           (подпись)    (фамилия, инициалы)
         Председатель (заместитель
М.П.     председателя, секретарь)
     _________________________________    ___________   ___________________
         (наименование нижестоящей         (подпись)    (фамилия, инициалы)
          избирательной комиссии)
              Члены комиссии              ___________   ___________________
                                           (подпись)    (фамилия, инициалы)
                                          ___________   ___________________
                                           (подпись)    (фамилия, инициалы)
Источник: Постановление ЦИК России от 10.08.2011 N 24/245-6