Приложение N 4 к Порядку изготовления
и доставки избирательных бюллетеней для голосования на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва, а также осуществления контроля за их изготовлением и доставкой

                                    АКТ
          передачи избирательных бюллетеней на выборах депутатов
                Государственной Думы Федерального Собрания
                    Российской Федерации шестого созыва
___________________________________________________________________________
                           (наименование ИКСРФ)
передала __________________________________________________________________
                                 (наименование ТИК)
следующее количество избирательных бюллетеней:
┌────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────┐
│  Количество избирательных  │ Количество пачек │Вес упакованных пачек, кг│
│         бюллетеней         │                  │                         │
├────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────┤
└────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────┘
                              "__" __________ 2011 г. "__" часов "__" минут
             Член ИКСРФ с правом
    М.П.      решающего голоса          ___________   ___________________
                                         (подпись)         (подпись)
             Должность представителя
    М.П.   Главного центра специальной  ___________   ___________________
                     связи               (подпись)         (подпись)
___________________________________________________________________________
                            (наименование ТИК)
получила следующее количество избирательных бюллетеней:
┌──────────────────────────┬───────────────────┬──────────────────────────┐
│ Количество избирательных │ Количество пачек  │Вес упакованных пачек, кг │
│        бюллетеней        │                   │                          │
├──────────────────────────┼───────────────────┼──────────────────────────┤
└──────────────────────────┴───────────────────┴──────────────────────────┘
                              "__" __________ 2011 г. "__" часов "__" минут
          Председатель (заместитель
    М.П.   председателя, секретарь)
         ____________________________   _____________   ___________________
              (наименование ТИК)          (подпись)          (подпись)
                    Члены
         ____________________________   _____________   ___________________
              (наименование ТИК)          (подпись)     (фамилия, инициалы)
                                        _____________   ___________________
                                          (подпись)     (фамилия, инициалы)
            Должность представителя
    М.П.  Главного центра специальной   _____________   ___________________
                    связи                 (подпись)          (подпись)
Источник: Постановление ЦИК России от 10.08.2011 N 24/243-6